Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 10 DIC 08

Síndrome coronario agudo con supra ST

Estratificación de riesgo.
Fuente: Fuente: GTV Comunicación 
INDICE:  1. Síndrome coronario agudo con supra ST: Estratificación de riesgo | 2. Manejo de pacientes con IAM sin elevación del ST: ¿Qué hacer y qué no hacer?
Síndrome coronario agudo con supra ST: Estratificación de riesgo

Por: Dr. Rafael Díaz

Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.

Para comenzar quisiera referirme a una idea conceptual del Dr. Kaski (ver presentación: Manejo de pacientes con IAM sin elevación del ST: ¿Qué hacer y qué no hacer?) sobre porqué los cardiólogos no adoptaban muchos de los scores o clasificaciones de riesgo, poniéndole números a determinados pacientes. Tengo una percepción similar a la de él, que el cardiólogo usa poco estos recursos, porque creo que estos instrumentos son de muy poca validez.

¿Por qué creo que estos instrumentos son de muy poca validez?

En primer lugar, porque conceptualmente tenemos un error casi cultural en pensar que a un paciente le corresponde un riesgo de 20-25% de mortalidad en la etapa aguda de un infarto.

El paciente no tiene un 25% de riesgo de mortalidad, sino que una población de pacientes con IAM y con esas características tendrá una mortalidad del 25%.

Cuando un paciente ingresa a unidad coronaria tiene dos chances: vive o muere; por lo tanto jamás podemos aplicar un porcentaje de probabilidad de un evento fraccionado cuando estamos frente a un paciente.

Por lo tanto, cuando estamos frente a un paciente individual “los números se terminan”, “las estadísticas mueren”. Lo que sirve es el concepto.

Por eso KILLIP al día de hoy sigue sirviendo, porque dice: “Este señor no tiene ningún riesgo, tiene muchísimo riesgo, o tienen un riesgo intermedio”; sin ponerle un número explícito.

Si digo que un paciente tiene un 58% de posibilidades de no sobrevivir la etapa aguda, no significa nada para un paciente individual. El paciente va a morir o no va morir.

Ese es el camino por el cual no utilizamos recursos de este tipo.

Son muchos los scores que existen. Por ejemplo, para elevación del segmento ST tenemos el TIMI, el GUSTO (que es un score mucho más complejo que el TIMI) y otros.

También destaco el KILLIP, porque me parece que todavía sigue siendo un tremendo score desde el punto de vista cualitativo.

Por lo tanto, es interesante ver qué herramientas tenemos.

Las limitaciones de estas herramientas son muchas y en la mayoría de los casos estos scores no son de utilidad práctica.

No se puede estar con una calculadora para calcular el score TIMI para un paciente sin elevación del segmento ST (que es donde más se usa) es de tanto por cierto, y además no tiene demasiado sentido. Lo que sí se puede decir es si un paciente es de muy alto, moderado o bajo riesgo.

Ahora vamos a explorar otros marcadores que son muy simples, que uno los tiene al lado de la cama y que de una forma u otra se relacionan con el pronóstico.

Por supuesto los mismos no dan un punto de corte más allá del cual todos se mueren o menos del cual todos sobreviven, pero también ayudan a aproximar el pronóstico del enfermo.

¿Qué sucede con un marcador muy simple como es la glucosa, cuando el paciente ingresa a unidad coronaria con un evento isquémico agudo?

La glucosa en estos pacientes siempre se eleva y la media está en alrededor de 150-160 mg/dl.

Pero también es interesante ver que la glucosa depende del disturbio metabólico previo que el paciente tenga. Es por ese motivo que los diabéticos tienen una media de glucosa mucho más elevada que los no diabéticos, los cuales también la tienen elevada si se los compara con la población general.

De manera que hay dos respuestas en este caso.

La primera de ellas es ¿se relaciona al disturbio metabólico previo el aumento de glucosa?
La respuesta es: definitivamente sí.

Los diabéticos, que ya sabemos que tienen daño previo, tienen más glucosa que los no diabéticos.

En segundo lugar, ¿se eleva la glucosa por situaciones extra-metabólicas?

La respuesta también es definitivamente sí, porque aquellos no diabéticos también elevan la glucosa. Y probablemente esto esté relacionado a otro cambio hormonal que sucede en la etapa hiperaguda del IAM.

¿Cómo es la prevalencia de este fenómeno?

En un análisis o una distribución acumulativa de la glucosa, cuando se analiza qué le sucede con la población total que ingresa a una unidad coronaria, lo que uno ve es que el 90% de la misma tiene por debajo de 300 mg/dl.

Esto quiere decir que la prevalencia es altísima y depende del punto de corte que le pongamos. Si el punto de corte es 140 mg/dl, tendremos un 50-60% de la población con glucosa alta y si es 116mg/dl, tendremos un porcentaje aún mucho más elevado.

Por lo tanto, hay diferencias en los valores de glucosa entre los diabéticos y los no diabéticos, pero la población total que ingresa a una unidad coronaria con IAM y supra desnivel del segmento ST, tiene un disturbio metabólico que se aproxima al evento agudo. Pero no obstante ello la glucosa no es un buen discriminador, porque no hay un punto exacto de cohorte que sea determinante en relación a sensibilidad y especificidad.

Por lo tanto, no podemos establecer que podemos categorizar a la glucosa.

De la misma manera que los niveles de colesterol y la HTA, la glucosa en un IAM también debe ser interpretada como una variable continua.

Ahora bien, ¿qué es lo que pasa cuando analizamos a los enfermos que tiene la glucosa alta?

Esto es lo nuevo, un análisis de los estudios OASIS-6 y CREATE, con aproximadamente 22.000 enfermos estraficados por grupo insulina potasio (GIK) y grupo control.

Cuando analizamos qué les pasa a los pacientes de acuerdo al nivel de glucosa, tanto cuando evalúo muerte, como IC o muerte e IC, siempre hay exceso para el grupo GIK en los primeros días.

En el caso de muerte e IC, donde concentro un número muy elevado de eventos, a los 30 o 35 días es exactamente igual en ambos grupos. Pero algo sucede en los primeros 3-5 días que incrementa el número de eventos (muerte e IC) en el grupo GIK.

A los tres días la mortalidad es muy superior en el grupo GIK con relación al grupo control y ésta es la causa por la cual el estudio GIK fue negativo.

 

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