Implicancias clínicas de la nefropatía diabética

Material extractado del XIV Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 28 al 30 de Abril y 1 de Mayo del 2007, Ciudad de Córdoba, Argentina.

En la fisiopatología de la nefropatía diabética hay componentes de tipo metabólicos, hemodinámicos, está el factor de la hipertensión y el estrés oxidativo. Todos ellos están interrelacionados y realmente uno no sabe cuándo las cosas comienzan y cuando se integran.

Hay un hecho que debemos recordar y es que nuestro concepto de lo que es la homeostasis vascular ha cambiando desde el descubrimiento del óxido nítrico.  Hoy sabemos perfectamente que la misma, sea a nivel vascular, de vasorresistencia o de vasos centrales, está íntimamente relacionada con la integración de las moléculas, el óxido nítrico y la angiotensina II.

La interrelación de estas moléculas es tan notable que no sólo tienen un efecto de antagonizarse a nivel hemodinámico, sino que además todo lo que produce la angiotensina II es antagonizado por el óxido nítrico, desde disminuir el número de receptores para angiotensina II hasta inhibir los procesos patológicos de hipertrofia, por ejemplo: en el corazón y en las células mesangiales  en el glomérulo.

La relación entre la angiotensina II y la sintetasa de óxido nítrico es muy importante porque la primera activa moléculas que están relacionadas con la síntesis de superóxido.

La NAD (P) H oxidasa es activada por la angiotensina II y cuando se produce superóxido, que es el mayor enemigo del óxido nítrico, transforma a éste en una molécula inactiva o tóxica.

Pero también actúa sobre la sintetasa de óxido nítrico y la modifica de tal manera que se produce una separación entre los dos componentes y ésta en vez de producir óxido nítrico produce superóxido.

Este sistema de interacción genera entonces un círculo vicioso entre estas dos moléculas.

En los últimos años desde a aparición del captopril muchas cosas han ido cambiando, el mismo genera componentes terapéuticos que restituyen el balance entre el óxido nítrico y la angiotensina II.

La hipertensión glomerular es importante en la nefropatía diabética. En esta patología la autorregulación de la presión capilar está alterada.

Si un paciente en condiciones normales tiene una presión arterial sistólica de alrededor de 180 mmHg y la autorregulación funciona, uno puede tener una presión capilar normal.

Pero si esta autorregulación está alterada la presión arterial elevada pasa directamente al glomérulo y las asas glomerulares por su diseño no soportan una presión arterial alta.

Hace muchos años atrás hicimos un estudio demostrando este fenómeno comparando ratas genéticamente hipertensas, con una presión arterial sistólica de alrededor de 175 mmHg, y lo que se observó es que las que tenían la capacidad de autorregular no tenían daño glomerular.

En cambio, en el grupo que no tiene esta capacidad la presión arterial pasa al glomérulo y desarrollan esclerosis focal. Por lo tanto, la hipertensión glomerular tiene un rol muy importante.

La experiencia clínica en humanos más importante sobre la acción de la hipertensión glomerular en nefropatía diabética fue realizada por Lurbe, en España.

Ella demostró claramente en un grupo de pacientes con nefropatía diabética tipo 1 que aquellos jóvenes que tenían HTA nocturna (que no hubiera sido detectada si no hubieran  hecho un MAPA de la presión arterial) tenían microalbuminuria.

Lo que sugiere Lurbe es que hay una correlación entre estos fenómenos de HTA, aún siendo leve, y el desarrollo progresivo de un marcador de daño glomerular como es la microalbuminuria.

Lo que uno se pregunta entonces es si estos chicos que desarrollan nefropatía diabética, tienen algún otro componente genético que los predispone a tener una alteración de la autorregulación, que permite que la presión elevada se transmita a las asas capilares; pero no sabemos si es así.

La otra posibilidad es que la glucosa sérica cuando está elevada actúa como un bloqueador de los canales de calcio tipo L y produce vasodilatación de las arteriolas aferentes.

O sea, sería una combinación de un problema genético y hemodinámico.

Una vez que tenemos presión intracapilar, las áreas que son más vulnerables son el mesangio y el endotelio.

Cuando hay daño endotelial se producen alteraciones locales en las cuales el sistema renina-angiotensina se activa, se produce una síntesis de los receptores de angiotensina I y también de angiotensina II, que participa en el proceso de hipertensión sistémica.

Cuando la angiotensina se activa, produce una activación de la NDAPH oxidasa y llega a la producción de superóxido, que inactiva o transforma el óxido nítrico.

Una vez que tenemos aumento de síntesis de angiotensina II dentro del glomérulo las células mesangiales son capaces de reaccionar produciendo superóxido.
Desde el punto de vista de la glucemia en el desarrollo de vasculopatías y en la diabetes en general el endotelio y las células mesangiales son muy permeables a la glicemia y no tiene transportadores como el GLUT 4, como hay en las células musculares lisas y en el resto del cuerpo.

Por lo tanto, cuando hay hiperglicemia estas células son inundadas y lo que sabemos hoy es que para el daño microvascular, la glicemia tiene un rol muy importante; mientras que para el desarrollo de la macroangiopatía los ácidos grasos libres tendrían un efecto más preponderante.