Un problema clínico frecuente | 03 DIC 08

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Una completa revisión del tema a partir de un casi clínico.
Autor/a: Dres. Peter J. Kahrilas. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med 2008;359:1700-7.

Presentación de un caso

Un hombre de 53 años consulta por acidez gástrica ocasional desde hace 20 años que ha empeorado en los últimos 12 meses, con síntomas diarios que le producen alteración del sueño. No ha tenido disfagia, sangrado gastrointestinal o pérdida de peso, al contrario, recientemente ha aumentado 9 kg. No tiene otros antecedentes médicos de importancia.

¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?

El diagnóstico presuntivo más probable es la enfermedad por reflujo gastroesofágico, dada la elevada prevalencia de la misma en los pacientes ambulatorios.

¿A pesar de lo relatado en la presentación del paciente, ¿qué otros síntomas desea confirmar o descartar con el interrogatorio dirigido?

¿Cuáles son las medidas de apoyo que sugiere al paciente, aparte de las medidas terapéuticas?

Modificaciones de la dieta: alimentos que deben evitarse

Alimentos ácidos o irritantes

  • Cítricos
  • Tomates
  • Cebolla
  • Bebidas gaseosas
  • Alimentos condimentados

Alimentos que puedan ocasionar reflujo gástricoAlimentos grasos o fritos

  • Café, té y bebidas cafeinazas
  • Chocolate
  • Menta

Modificaciones del estilo de vida

  • Cesación de fumar
  • Adelgazamiento para pacientes de índice de masa corporal entre 25 y 29 u obesos y para aquellos que iniciaron sus síntomas al aumentar de peso dentro de los límites normales (18,5-24,9)
  • Reducción del consumo de alcohol

Para aliviar los síntomas nocturnos

  • Evitar comer durante las 3 horas previas al acostarse
  • Elevar la cabecera de la cama

Para aliviar los síntomas posprandiales

  • Consumo de comidas de menor volumen y más frecuentes
  • Evitar acostarse enseguida de comer
  • Obesidad abdominal
  • Evitar la ropa ajustada


El problema clínico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el diagnóstico gastrointestinal más común entre los pacientes ambulatorios. La incidencia no está bien establecida ya que la definición de la enfermedad no es clara y el porcentaje de prevalencia está basado en el relato de acidez gástrica crónica que hacen los pacientes. La definición utilizada en la actualidad es que se trata de “una afección que se desarrolla cuando se produce el reflujo del contenido gástrico, el cual provoca síntomas (al menos 2 episodios de acidez por semana) y/o complicaciones.” En la tabla siguiente figuran las diversas manifestaciones esofágicas y extraesofágicas de la ERGE.

Síntomas y afecciones asociadas con la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Síndromes esofágicos

• Lesión (con o sin síntomas esofágicos)
Esofagitis por reflujo: necrosis del epitelio esofágico que causa erosiones o úlceras en la unión gastroesofágica o vecina a ella.
Estrechez: estrechamiento luminal persistente del esófago causado por la inflamación inducida por el reflujo.
 Esófago de Barrett: se sospecha por endoscopia y se confirma mediante la histología (metaplasia del esófago distal, usualmente de origen intestinal).
Adenocarcinoma esofágico.
Sintomas con o sin lesión esofágica.
Síntomas comunes: odinofagia (dolor al deglutir), salivación excesiva a raíz del reflujo ácido, dolor subxifoideo, náuseas.

Síndromes extraesofágicos

Se asocian con la ERGE establecida pero la evidencia de la causa es más valedera cuando se acompaña del un síndrome esofágico.
Tos crónica.
Laringitis (ronquera, carraspera): usualmente el reflujo es un cofactor junto con el uso excesivo de la voz, irritantes ambientales y tabaquismo.
Asma (el reflujo es un cofactor que origina el mal control de la enfermedad).
Erosión del esmalte dental.
Se presume su asociación con la ERGE pero no se ha establecido ninguna asociación ni causa.
Faringitis.
Sinusitis.
Otitis media recurrente.
Fibrosis pulmonar idiopática.

Varias de las manifestaciones extraesofágicas están bien reconocidas, como la laringitis y la tos. Es preocupante la creciente incidencia del adenocarcinoma esofágico, la cual, desde el punto de vista epidemiológica, está relacionada con la mayor incidencia de la ERGE. La esofagitis ocurre cuando hay un reflujo excesivo de ácido y pepsina causante de necrosis de las capas superficiales de la mucosa esofágica, dando como resultado erosiones y úlceras. Hay varios factores que predisponen al paciente al reflujo patológico, como la hernia hiatal, la hipotensión del esfínter esofágico inferior, la pérdida de la función peristáltica esofágica, la obesidad abdominal, la mayor permeabilidad del canal del hiato, los estados hipersecretorios gástricos, el retardo del vaciamiento gástrico y las ingestas abundantes. A menudo, muchos de estos factores están presentes en forma conjunta.

Una paradoja que se observa en la ERGE es la correspondencia imperfecta entre los síntomas atribuidos a la enfermedad y los cuadros endoscópicos de la misma. En un estudio poblacional europeo basado en signos endoscópicos en el que intervinieron 1000 pacientes elegidos al azar, la prevalencia del esófago de Barrett fue 1,6% y de la esofagitis, 15,5%. Sin embargo, solo el 40% de los sujetos con esófago de Barrett y un tercio de los portadores de esofagitis relataron síntomas de reflujo. Por el contrario, dos tercios de los pacientes que informaron síntomas de reflujo no presentaban esofagitis. Por otra parte, aunque el reflujo gastroesofágico es la causa más común de acidez, existen otros trastornos que también favorecen su aparición, como la acalasia y la esofagitis eosinofílica.

Estrategias y evidencia

Diagnóstico

Cuando los síntomas de la ERGE son típicos y el paciente responde al tratamiento, no es necesario hacer pruebas específicas para verificar el diagnóstico. Por otra parte, el motivo más común para indicar pruebas diagnósticas es descartar el error diagnóstico e identificar cualquier complicación (estrechez, metaplasia de Barrett y adenocarcinoma) y evaluar los fracasos terapéuticos. Los diagnósticos diferenciales importantes son la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad vesicular, el cáncer gástrico o esofágico, la enfermedad ulcerosa péptica, los trastornos de la motilidad esofágica y las esofagitis eosinofílica, infecciosa o medicamentosa.

La endoscopia ayuda a diagnosticar o descartar muchas de esas posibilidades con la precaución de descartar en forma prioritaria el origen cardíaco de los síntomas. Por otra parte, el endoscopista debe tener un bajo umbral para obtener muestras de biopsia esofágica o gástrica, para poder detectar otros diagnósticos, como la esofagitis eosinofílica y la gastritis por Helicobacter pylori. Aunque la endoscopia es la prueba principal en los pacientes que no respondieron al tratamiento empírico, en este grupo la endoscopia es de poca ayuda debido a la escasa correlación entre los síntomas y la ERGE y la esofagitis, a la posibilidad de que una esofagitis preexistente pudo haberse resuelto con un tratamiento previo y a la baja sensibilidad para detectar trastornos de la motilidad. No es necesaria la indicación sistemática de pruebas fisiológicas pero pueden ser útiles para seleccionar a los pacientes en los que se desea detectar un trastorno de la motilidad (manometría esofágica), demostrando la exposición anormal al ácido esofágico en ausencia de esofagitis (monitoreo ambulatorio del pH esofágico) o, más recientemente, la cuantificación de la exposición al ácido esofágico y la identificación de los episodios de reflujo, independiente del contenido ácido, con el fin de evaluar la correlación con los síntomas.

Modificaciones del estilo de vida

Muchas modificaciones del estilo de vida son recomendadas como tratamiento de la ERGE.

Recomendaciones dietarias y del estilo de vida para el tratamiento de la ERGE

Alimentos que deben evitarse

Alimentos ácidos o irritantes
• Cïtricos
• Tomates
• Cebolla
• Bebidas gaseosas
• Alimentos condimentados

Alimentos que puedan ocasionar reflujo gástrico
• Alimentos grasos o fritos
• Café, té y bebidas cafeinazas
• Chocolate
• Menta

Estilo de vida

• Cesación de fumar
• Adelgazamiento para pacientes de índice de masa corporal entre 25 y 29 u obesos y para aquellos que iniciaron sus síntomas al aumentar de peso dentro de los límites normales (18,5-24,9)
• Reducción del consumo de alcohol

Síntomas nocturnos

• Evitar comer durante las 3 horas previas al acostarse
• Elevar la cabecera de la cama

Síntomas posprandiales

• Consumo de comidas de menor volumen y más frecuentes
• Evitar acostarse enseguida de comer
• Obesidad abdominal
• Evitar la ropa ajustada

Medicación

Se han obtenido muchos datos de estudios aleatorizados que muestran los beneficios de inhibir la secreción gástrica en pacientes con ERGE. La reducción de la acidez gástrica mejora los síntomas del reflujo y permite que se cure la esofagitis.

Inhibidores de la secreción ácida gástrica aprobados por la FDA*

Nombre genérico

Dosis estándar

Efectos colaterales más comunes

Antagonistas de los receptores H2 . Cefalea, mareos, fatiga, confusión
Cimetidina+
Famotidina+
Nizatidina+
Ranitidina+
400mg 2/día
20 mg 2/día
150 mg 2/día
150 mg 2/día
.
Inhibidores de la bomba de protones . Cefalea, diarrea, constipación, dolor abdominal.
Omeprazol+
Pantoprazol
Esomeprazol
Lansoprazol
Omeprazol con bicarbonato Na
Rabeprazol
20 mg/día
40 mg/día
40 mg/día
30 mg/día
40 mg/día
20 mg/día
.

* Food and Drig Administration
+ También son medicamentos de venta libre.
Ninguno de los efectos colaterales más comunes que figuran ocurrió con una frecuencia más significativa que el placebo en los estudios clínicos controlados.

En un estudio de 35.078 pacientes con esofagitis, la tasa de cicatrización en los pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones (83%) fue superior a la de los pacientes tratados con antagonistas de los receptores de histamina2 (52%) y ambas tasas fueron superiores a las halladas con la administración de placebo (8%). En todos los estudios, los antiácidos fueron utilizados para el alivio de los síntomas. No hubo mayores diferencias en la eficacia mostrada por los inhibidores de la bomba de protones a las dosis estándar. La duplicación de la dosis estándar de estos medicamentos logró solo un modesto pero importante poder cicatrizal: se calcula que de 25 pacientes solo 1 se beneficiaría con dicha dosis. Faltan investigaciones con respecto a la eficacia de la dosis doble de los inhibidores de la bomba de protones en un régimen de 2 veces por día para los síntomas refractarios, como a veces se aplica en la práctica.  

La respuesta de la acidez a diversos agentes terapéuticos es menos predecible que en la esofagitis. Aunque, como en el caso de la esofagitis, los estudios indican que los inhibidores de la bomba de protones son superiores a los bloqueantes de los receptores H2 y que ambos son superiores al placebo para el tratamiento de la acidez gástrica. Las tasas de eficacia observadas son inferiores para la acidez gástrica que para la esofagitis y varía mucho entre los estudios. Es posible que esta variación esté dada por la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y el hecho de que la medición de los resultados en la mayoría de los trabajos con inhibidores de la bomba de protones fue la resolución completa de los síntomas más que la mejoría importante de los mismos. Los síntomas del reflujo tienden a ser crónicos en ausencia o presencia de esofagitis. Los estudios con seguimiento de 6 a 12 meses comprobaron que el uso continuado de los inhibidores de la bomba de protones previno la recurrencia de esofagitis y mantuvo el alivio de los síntomas. Un estudio de observación no controlado mostró la continuidad de la eficacia de esos agentes en el mantenimiento de la cicatrización de la esofagitis, al cabo de 11 años.

Por lo tanto, una estrategia de manejo común es el tratamiento indefinido con inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes-H2, de acuerdo a los resultados sobre el alivio de los síntomas. Se ha recomendado el agregado de una dosis de bloqueantes-H2 antes de acostarse y un régimen de 2 veces diarias de inhibidores de la bomba de protones, teniendo en cuenta la farmacodinamia del medicamento (inhibición aditiva de la secreción ácida nocturna). Sin embargo, dicen los autores, esta práctica no ha sido avalada por estudios con puntos finales clínicos; otros datos farmacodinámicos han mostrado un efecto taquifiláctico de los bloqueantes-H2.

Los riesgos potenciales del uso prolongado de los inhibidores de la bomba de protones son la hipergastrinemia, la malabsorción y la hipoclorhidria. Estos riesgos son principalmente teóricos, pero estudios poblacionales epidemiológicos importantes han mostrado que el tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones se asoció con un riesgo mayor de fractura de cadera, por un factor de 1,4 en individuos mayores de 50 años (presumiblemente atribuible a la malabsorción de calcio), un aumento del riesgo de gastroenteritis infecciosa por un factor 1,5 y la duplicación del riesgo de colitis por Clostridium difficile. Los estudios sobre el uso de inhibidores de la bomba de protones en el embarazo no hallaron un aumento apreciable del riesgo de defectos congénitos.

Cirugía

La cirugía, más comúnmente la fundoplicación de Nissen, en la cual el estómago proximal se envuelve alrededor del esófago distal para crear una barrera antirreflujo, es un manejo alternativo de la ERGE. Luego de la adopción de una técnica laparoscópica en 1991, el número de fundoplicaciones anual en Estados Unidos se triplicó en 1999 (más de 30.000 casos) pero desde entonces ha ido declinando. Como para el tratamiento con los inhibidores de la bomba de protones, la evidencia que avala la fundoplicación es más importante para el tratamiento de la esofagitis que para el de los síntomas del reflujo. Pero, los autores opinan que deben hacerse más investigaciones para evaluar los beneficios potenciales y los efectos deletéreos, como la disfagia grave (6%), mayor flatulencia, dificultad para eructar, hipermotilidad intestinal (diarrea, flatulencia, dolor abdominal, constipación).

 

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