Cambiando paradigmas en el manejo de caries

En el medio popular está ampliamente difundida la idea de que los dulces pican los dientes. Pero un diente picado y la caries dental son conceptos diferentes. La picadura de un diente es sólo la visión de una secuela de reconocimiento público, pero la caries es una enfermedad con un amplio contexto biológico y evidencia científica. De ahí que ir al dentista para tapar los dientes picados es un concepto erróneo, es de alto costo y muy bajo beneficio. Las aplicaciones de fluoruros y profilaxis cada seis meses no han funcionado adecuadamente al no diferenciar la susceptibilidad en diversas poblaciones. Dicho de otra manera: limpiarse los dientes tres veces al día no funcionará si no se contempla en la higiene oral la eliminación de al menos los nidos bacterianos y su proliferación.

Existen numerosas evidencias de que la ingesta frecuente de carbohidratos fermentables se encuentra asociada a una mayor incidencia de caries. La evidencia de que los azúcares están implicados en la patogénesis de la caries ha sido reunida en numerosos estudios epidemiológicos, investigaciones clínicas en humanos y experimentos en modelos animales. Pero los carbohidratos sólo son parte del problema de la enfermedad. La caries es un proceso resultante entre la placa microbiana y la producción de ácidos.

Se sabe que la caries es una enfermedad multifactorial (múltiples factores de riesgo), pero principalmente es una consecuencia de la actividad bacteriana. Cuando progresa la producción ácida por la acción bacteriana de los carbohidratos fermentables provenientes de la dieta, se difunden y disuelven los minerales carbónicos (fosfato de calcio) de la hidroxiapatita en un proceso denominado desmineralización. Si este proceso no es detenido o revertido –vía la remineralización– la reposición mineral vía salival es eventualmente alterada y se iniciará una franca cavidad cariosa.

Factores locales de protección como un adecuado flujo salival que incluya un alto contenido de calcio, fosfato, proteínas, así como el flúor que existe en el medio ambiente salival junto con otros componentes o agentes antibacterianos, pueden ser un punto de balance local para prevenir o incluso revertir la caries dental. La progresión o revocación del proceso de la caries está determinada por un equilibrio entre los factores protectores y los mecanismos patogénicos.

La saliva tiene numerosas funciones, incluidas la neutralización de ácidos (buffers) y la remineralización de las fracciones minerales disueltas durante la producción ácida de las bacterias. Cuando concurren los factores etiológicos, entre ellos las bacterias cariogénicas (Streptococcus mutans y lactobacilos) junto a una disfunción salival y los carbohidratos provenientes de la dieta, pueden conjuntamente estar asociados a la progresión de las lesiones cariosas.

Figura 1. El diagnóstico temprano del desequilibrio permite la reversibilidad de la lesión cariosa.

El fluoruro es un agente universal en la lucha contra la caries, sobre todo cuando trabaja tópicamente en sus mecanismos para la inhibición de la desmineralización, coadyuvando en la remineralización y en la inhibición de enzimas bacterianas. El fluoruro en agua potable y en otros productos con fluoruro reduce la caries por estos mismos mecanismos tópicos. La terapia antibacteriana debe utilizarse para combatir eficientemente el gran desafío organizado por los grupos bacterianos. Para el manejo de la caries, su prevención o prácticamente hasta su revocación, debe sumar los factores preventivos para compensar o minimizar a los factores patológicos.

La odontología contemporánea tiene horizontes más claros al poder desarrollar asignaciones de riesgo para cada persona y un plan de tratamiento y control de enfermedad más individualizado de acuerdo a su perfil de susceptibilidad. La medicina preventiva se vuelve más predictiva al identificar cada uno de los factores de riesgo que intervienen en el inicio y progresión de una lesión cariosa. La suma de factores de riesgo incrementa la proximidad de daño y la posibilidad de una nueva lesión, aunque también se aumenta la probabilidad de una enfermedad.

Desde hace más de treinta años se ha demostrado la relación entre la presencia de bacterias y la prevalencia, severidad y proporción de riesgo a la caries. La falta de estrategias en salud pública y el desconocimiento de los métodos para disminuir factores de riesgo no han detenido de manera significativa la incidencia de lesiones cariosas en la población de México. La odontología contemporánea marca nuevas formas para lograr desarrollar estrategias contundentes para la prevención de caries y de igual manera las enfermedades periodontales. En el nuevo paradigma, la valoración del riesgo carioso por edades y por etnias facilitará la planeación de las líneas de prevención de manera más objetiva.

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona para contraer una enfermedad. La presencia de algunos agentes biológicos (microbianos y genotipos de susceptibilidad), que interactúan con situaciones medioambientales (hábitos higiénicos), puede dar inicio y progresión a la enfermedad.

Hay que diferenciar los factores de riesgo de los factores de pronóstico, que son aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya está presente. También existen marcadores de riesgo que son características de la persona y no pueden modificarse (edad, sexo, nivel socioeconómico). El estudio epidemiológico que mejor identifica un factor de riesgo es un estudio prospectivo, como el estudio de cohortes.

Los factores de riesgo implicados en el inicio y progresión de la caries son:

1. Bacterias específicas bien organizadas (biofilm cariogénico)
2. Medio ambiente bucal rico en azúcares fermentables
3. Personas susceptibles por una carga genética heredada

Asignación de riesgo para el control de caries (ARCOCAR)

Como parte del tratamiento profesional odontológico recientemente se ha introducido al medio profesional la responsabilidad de asignar perfiles de riesgo de acuerdo al diagnóstico de las lesiones cariosas de cada paciente. El acrónimo ARCOCAR proviene del CAMBRA (caries management by risk assessment), programa que permite enfocar la atención a fin de valorar el riesgo carioso a través de un  breve encuesta formal, profesional y científica que ayuda a identificar los factores de riesgo que están involucrados en el inicio y progresión de la enfermedad caries. Este análisis puede ser un complemento que deberá ser anexado a la historia médica y odontológica de cada persona.4

Figura 2. El balance de la caries es una acción entre factores patogénicos vs. factores protectores

Un indicador de riesgo muy confiable que puede interpretarse fácilmente es simplemente observar una lesión cariosa existente (por ejemplo, la más severa). Por probabilidad de riesgo, lo que le pasa a un diente puede pasarles a los demás.

A mayor número de lesiones cariosas, mayor es la susceptibilidad y el perfil de riesgo. El número de dientes afectados será proporcional a las necesidades imperiosas de tomar decisiones inteligentes a fin de interceptar los factores de riesgo:

A. Disminuir el nido de bacterias que colonizan las superficies de los dientes.
B. Reducir la frecuencia y la ingesta de azúcares fermentables para neutralizar el pH crítico.
C. Incrementar las fuentes de remineralización, principalmente fluoruro tópico.