Peso del paciente y eficacia del tratamiento para la psoriasis

Se define obesidad como el índice de masa corporal (BMI) mayor o igual a 30 kg m2, es un creciente problema de salud pública en Estados Unidos.  McGowan y col confirmaron la prevalencia incrementada de obesidad en psoriasis y mostró mayor frecuencia de obesidad en pacientes con psoriasis (27.8%) que en pacientes sin psoriasis (23.5%); sin embargo en éste estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas.

Herron y col, en un análisis reciente, encontró que la prevalencia de obesidad en pacientes con psoriasis era significativamente mayor que en pacientes sin psoriasis (34% vs 18%).  Los pacientes obesos presentaban psoriasis más severas que aquellos pacientes con psoriasis que no eran obesos.

La obesidad complica las terapéuticas sistémicas.  Condiciones asociadas a la obesidad como el hígado graso y la esteatohepatitis no alcohólica, son contraindicaciones relativas para el tratamiento con metotrexate en psoriasis.

Es importante preguntarse a cerca de la eficacia de los biológicos en pacientes con exceso de peso.  De las terapias biológicas, el infliximab y efalizumab se dosifican por el peso.
 El resto como alefacept, etanercept, adalimumab, tienen dosis fijas.

Los autores revisaron la literatura para examinar si la obesidad y el peso afectan la respuesta del paciente a infliximab, efalizumab, alefacept, y etanercept.  Se examinaron los datos de la FDA sobre biológicos, presentaciones de pósters en distintas conferencias dermatológicas nacionales, la literatura publicada, y los datos disponibles de compañías farmacéuticas.

Review de biológicos y peso:

El infliximab, un anticuerpo monoclonal anti FNT alfa, está aprobado para la artritis psoriática y se dosifica por el peso.  La dosis recomendada es 5 mg/kg de infusión a la semana 0, 2, y 6, seguida por infusiones cada 8 semanas.  Reich y col estudiaron un análisis de 3 ensayos aleatorizados placebo-control que utilizaron infliximab en 1462 pacientes con psoriasis moderada y severa, y encontraron que los pacientes con sobrepeso y obesos alcanzaron un PASI 75 a las 10 semanas de tratamiento con infliximab similar al comparado con pacientes con peso ideal (menor 25 kg m2).  De los pacientes con sobrepeso, 78.3% alcazaron un PASI 75 luego de 10 semanas comparada con el 74.4% en pacientes obesos y el 77.5% en pacientes con peso corporal ideal, confirmando que la eficacia de infliximab es una terapia dosificada por el peso.

Efalizumab, es un biológico dosificado por el peso, está aprobado para psoriasis en placas moderada a severa.  Es un anticuerpo monoclonal anti-CD11a que bloquea la activación de las células T, inhibe la migración cutánea de los queratinocitos.  La dosis recomendada es una de 0.7 mg/kg subcutánea seguida de 1 mg/kg semanal subcutánea.  Estudios en fase III no mostraron afectación en la eficacia secundaria al peso en pacientes tratados con efalizumab (1mg/kg/semana) vs placebo.  Después de 12 semanas se alcanzó PASI 75 en 28% y 25% de los individuos que pesan menos de 91 kg y más de 91 kg, respectivamente.  Luego de la semana 24, se alcanzó un PASI 75 en 42% y 41% de los individuos con menos de 91 kg y más de 91 kg, respectivamente.  Los estudios clínicos y farmacocinéticas apoyan la estrategia del uso de efalizumab basado en el peso.

Un biológico con dosis fija, el alefacept, está aprobado para el tratamiento de psoriasis moderada a severa en placas.  Alefacept, es una proteína de fusión que bloquea la interacción CD2/LFA-3, que inhibe la activación y proliferación de células T.  La dosis recomendada es de 15 mg intramuscular semanal o 7.5 mg en bolo intravenoso semanal por 12 semanas, aunque un ensayo reciente, pequeño mostró que un curso de 16 semanas era más efectivo que uno de 12, sin incrementos en los efectos adversos.

En un estudio fase III, los pacientes con peso mayor de 85 kg presentaron una disminución de eficacia  de la respuesta que los pacientes  con peso menor de 85 kg (5% vs 19%, respectivamente).  Explorando la seguridad de alefacept en individuos obesos con psoriasis, Gottlieb y col revisaron ensayos fase II y III de alefacept y no encontaron incremento de efectos adversos en pacientes obesos.  En un estudio de 873 pacientes, los individuos obesos alcanzaron un PASI 75 más bajo (24%) comparado con otras “poblaciones especiales” como los diabéticos (33%) y ancianos (30%).  La eficacia en obesos mejoró con el tiempo alcanzando el PASI 75 de los diabéticos y ancianos posterior a cursos consecutivos de alefacept.  Examinando la eficacia de alefacept en pacientes que pesan entre 100 kg y 150 kg, Korman y Ticho realizaron un estudio de 78 pacientes con psoriasis en placas.  Se aleatorizaban los pacientes para recibir una dosis extendida de alefacept, 7.5 mg en bolo intravenoso semanal por 16 semanas, versus 0.075mg/kg en bolo intravenoso semanal durante 12 semanas seguido de 4 semanas con placebo.  Aunque ambos grupos mejoraron significativamente, los pacientes aleatorizados para la dosis extendida presentaron mejoría más significativa en el PASI que el grupo basado en el peso.  El PASI 75 se logró en el 21% de los pacientes con dosis extendida y sólo en el 10% del grupo basado en el peso.  Este estudio sugiere que una extensión en el curso de tratamiento sería más efectiva que el régimen basado en el peso para aquellos pacientes que pesan más de 100 kg.