Obesidad y cirugía | 29 OCT 08

Cirugía bariática y perdida de peso

Los resultados en la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica de revisión varían de acuerdo con el procedimiento primario.
Autor/a: Dres. Brolin RE, Cody RP. Ann Surg 2008; 248(2): 227-232

Introducción

El campo de la cirugía bariátrica está plagado de operaciones que ha sido abandonadas, ya sea por excesivas complicaciones y/o por pérdidas pobres de peso. Después de más de 2 décadas y miles de operaciones realizadas, el bypass yeyunoileal (BYI) ha sido abandonado debido a la severidad e impredecibilidad de las complicaciones alejadas.  Un gran porcentaje de pacientes que fueron sometidos a BYI necesitaron subsiguientemente una cirugía de revisión o de reversión. El fracaso en la pérdida de peso fue la indicación más común para la revisión de la gastroplastia horizontal (GH) y del bandeo gástrico (BG). En 1982, Mason introdujo la gastroplastia vertical con banda (GVB) como una técnica que manejaba efectivamente  las deficiencias de las primeras gastroplastias [1]. No obstante, a mediados de la década de 1990 fue evidente que la GVB se asociaba con muchos de los problemas que plagaban a las primeras modificaciones de la gastroplastia con sutura mecánica, incluyendo una pérdida de peso inconsistente, disrupción de la línea de sutura mecánica, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y estenosis de la boca de salida. Durante esta historia de 40 años, el bypass gástrico ha sufrido varias modificaciones técnicas incluyendo la sustitución del bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) por la técnica del loop, la reducción en la dimensión tanto de la bolsa superior como de la gastroyeyunostomía, alargamiento de las ramas de Roux y biliopancreática y transición desde técnicas abiertas a mínimamente invasivas. Aunque el BGYR brinda una pérdida de peso más consistente y durable que todas las operaciones puramente restrictivas, un estimado de 15% a 25% de los pacientes fracasan en mantener una pérdida de peso satisfactoria a largo plazo [2-4].

Hay únicamente un puñado de reportes de resultados de la pérdida de peso a largo plazo después de operaciones bariátricas de revisión [5-10]. Notablemente, ninguno de esos reportes brinda una comparación en los resultados de la pérdida de peso después de la revisión de varios tipos de operaciones bariátricas primarias. El propósito principal de este trabajo fue comparar los resultados en la pérdida de peso en 151 pacientes que fueron sometidos a revisión ya sea de BYI, operaciones puramente restrictivas o bypass gástricos por falla en la pérdida de peso, en un período de 22 años.

Material y métodos

Entre junio de 1983 y agosto de 2005, 151 pacientes fueron sometidos a operaciones bariátricas de revisión por insatisfactoria pérdida de peso, realizadas por un único cirujano en 3 hospitales afiliados a universidades. El índice de masa corporal (IMC) preoperatorio fue de 36,8 a 90,1 kg/m2. Todos los pacientes cumplían con el criterio de peso establecido por los National Institutes of Health en 1991 [11]. En catorce pacientes fracasó el BYI primario. De los 71 pacientes que inicialmente tuvieron operaciones puramente restrictivas, en 39 fue una modificación de la GH, 22 de la GVB y 10 tuvieron algún tipo de bandeo gástrico. Cincuenta y ocho pacientes fueron candidatos para cirugía de revisión después de una pérdida no satisfactoria de peso como resultado de un BGYR convencional. Doce pacientes de este grupo (20%) tuvieron una disrupción de la partición gástrica engrampada como causa probable del fracaso en la pérdida de peso. Ocho pacientes con pérdida de peso insatisfactoria después de un bypass gástrico en asa (loop) se presentaron como candidatos para una revisión. No hubo diferencia en el peso preoperatorio o en la edad entre los varios subgrupos. No obstante, el intervalo entre la operación primaria y la de revisión para los pacientes con BYI y bypass gástrico en asa fue significativamente más largo que para aquellos con procedimientos primarios restrictivos o BGYR.

Técnicas quirúrgicas

Excepto en 3 ocasiones, todas las operaciones en esta serie fueron realizadas utilizando un abordaje abierto. Las 3 revisiones laparoscópicas fueron efectuadas en 2005 e incluyeron 2 conversiones de bandeos gástricos ajustables fallidos a BGYR y la revisión de un BGYR fracasado en un paciente con una gran fístula gastrogástrica que también tenía una malla protésica en la pared abdominal superior. Antes de 2001, todos los BGYR fueron realizados engrampando el estómago discontinuadamente utilizando ya sea 2 aplicaciones paralelas del dispositivo TA90 convencional o el instrumento de 4 filas TA90B (U.S. Surgical Corporation, Norwalk, CT). A partir de enero de 2001 el estómago fue seccionado utilizando 3 ó 4 aplicaciones de las endoengrampadoras lineales (U.S. Surgical Corporation). Antes de 1991, los pacientes con disrupción de la línea de engrampado recibían un reengrampado sin transección. La transección entre 2 aplicaciones de TA900B fue usada entre 1991 y 2001. Las líneas de engrampado transectadas fueron típicamente resuturadas con una sutura continua de Vicryl 2-0 y ocasionalmente reforzadas con un segundo plano de suturas seromusculares interrumpidas con seda 2-0.

La longitud de la rama de la Y de Roux en las revisiones de BGYR varió de acuerdo con la operación primaria y el peso preoperatorio. En la presente serie, se usó el BGYR con ramas de Roux con longitudes de entre 50 a 150 cm, en todos los pacientes, excepto en 1 con un BYI con pérdida de peso no satisfactoria. De los 71 pacientes que tuvieron conversión de operaciones restrictivas fracasadas a BGYR, 24 tuvieron ramas de Roux midiendo entre 50 a 70 cm, 40 con una rama de 150 cm y 7 tuvieron una modificación distal del BGYR (D-YR) con un rama muy larga y un canal común de 75 cm [12]. De los 66 pacientes con pérdida de peso insatisfactoria después de un bypass gástrico, 49 tuvieron una conversión a D-YR, 5 que tenían un bypass gástrico en asa fueron convertidos a un BGYR con rama de 150 cm y 12 pacientes con disrupción del engrampado de la partición tuvieron un reengrampado sin revisión de la yeyunoyeyunostomía (T-YR). Otros detalles sobre la técnica de los autores para el BGYR han sido descritos en otros trabajos [12-14].

Cuidados pre y postoperatorios

Las pruebas de preadmisión incluyeron hemograma completo, hierro, capacidad total de combinación de hierro (CTCH), vitamina B12, perfil metabólico completo, radiografía de tórax y electrocardiograma. A los pacientes con vesícula biliar intacta se les realizó una ecografía de hipocondrio derecho. El testeo para los antígenos del Helicobacter pylori comenzó a mediados de la década de 1990. Todos los pacientes que inicialmente tuvieron operaciones gástricas fueron sometidos a estudios contrastados con bario del tracto gastrointestinal (GI) superior. Los pacientes con antecedentes de ERGE o úlcera péptica u otros síntomas de enfermedad del tracto GI superior fueron sometidos a una endoscopía alta. Se realizó polisomnografía a los pacientes con síntomas sugestivos de apnea del sueño. Los gases en sangre arterial fueron efectuados  en todos los pacientes con apnea del sueño u otras enfermedades respiratorias. La evaluación preoperatoria por médicos especialistas fue liberalmente empleada en los pacientes con comorbilidades problemáticas. Todos los pacientes fueron evaluados por un dietista matriculado. La evaluación psicológica fue realizada ocasionalmente pero no fue obligatoria.

Casi todos los pacientes fueron admitidos en mismo día de la operación. Postoperatoriamente, los pacientes quedaron con nada por boca hasta que un estudio contrastado del tracto GI superior confirmó la ausencia de fístula y obstrucción gástrica. Los pacientes que requirieron asistencia ventilatoria o que tuvieron operaciones largas y dificultosas fueron ubicados en la unidad de cuidados intensivos para controlar la 1º noche y quedaron allí hasta estar suficientemente estables como para pasar al piso de cirugía. En las décadas de 1980 y 1990, los pacientes tuvieron descompresión por sonda nasogástrica (SNG) por al menos 48 horas, con un estudio del tracto GI superior realizado al 3º ó 4º día. Después del año 2000, la SNG fue rutinariamente removida al 2º día. Las SNG no fueron usadas en los 3 pacientes que tuvieron operaciones laparoscópicas. Estos pacientes tuvieron estudios contrastados del tracto GI superior en el 1º día postoperatorio. En ausencia de complicaciones, los paciente fueron típicamente dados de alta al día siguiente de la evaluación GI superior.

Postoperatoriamente, los pacientes fueron colocados en una dieta blanda, durante aproximadamente 3 semanas. Usualmente se programaron 4 ó 5 controles durante el 1º año, 2 durante el 2º año y luego un seguimiento anual. Se tomaron muestras de sangre para hemograma completo, hierro, CTHC y vitamina B12 a todos los pacientes que fueron convertidos a un BGYR convencional, a intervalos de 6 meses durante los 2 primeros años y anualmente luego. A los pacientes que tuvieron D-YR se les tomaron muestras adicionales para un perfil metabólico completo y niveles de  vitamina A y D.

El análisis estadístico de los datos fue realizado utilizando las pruebas de X2, exacta de Fisher, t de Student para apareados y no apareados y análisis de la varianza con la prueba de Student Newman Kuels. Una pérdida > al 50% del exceso de peso (PEP) fue considerada como la definición mínima de una pérdida de peso “exitosa” [15,16].

Resultados

Se siguió a los pacientes sobrevivientes por > 12 meses. Once pacientes (7,1%) que fueron perdidos del seguimiento alejado antes de su primer aniversario postoperatorio no fueron incluidos en estos resultados. El seguimiento a 5 y 10 años fue del 55% y 28%, respectivamente. Aunque el peso promedio de los pacientes que habían tenido operaciones primarias restrictivas fue de 31 libras más que el de los pacientes que tuvieron revisión por bypass gástrico, no hubo diferencia en el peso pre-revisión entre los 3 procedimientos primarios. Asimismo, no hubo diferencia en el intervalo requerido para alcanzar la máxima pérdida de peso entre los 3 tipos de operaciones primarias. El intervalo de tiempo para alcanzar la máxima pérdida de peso varió entre 12 y 36 meses.

Hubo una reducción significativa tanto en el peso promedio como en el IMC después de la revisión en los 3 grupos (P  ≤ 0,001 en la prueba de t de Student apareada). Los pacientes que tuvieron revisión de operaciones restrictivas puras a BGYR perdieron un promedio de 107 libras y 16 unidades del IMC versus reducciones promedio de 71 libras/18 unidades de IMC después de la revisión de BYI y 71 libras/11 unidades de IMC después de revisión de bypass gástrico fracasado. La pérdida de peso en pacientes con fracaso del bypass gástrico primario fue significativamente menor en comparación con los pacientes en los que falló el BYI y las operaciones restrictivas puras. Las diferencias significativas en la reducción de peso/IMC entre las revisiones de bypass gástrico versus las revisiones de BYI/operaciones restrictivas puras persistió a través de la duración del estudio. Contrariamente, la diferencia en el porcentaje de PEP entre los 3 tipos de operaciones primarias no fue significativa.

Todos los pacientes en los que fallaron las operaciones primarias restrictivas (GH, GVB y BG) fueron revisados a BGYR, incluyendo 7 pacientes superobesos, con un promedio peso/IMC = 413 libras/63,9 kg/m2 que fueron revisados a D-YR. Asimismo, 13 de 14 pacientes con BYI fueron revisados a BGYR. El paciente restante fue revisado a GVB. Cuarenta y nueve pacientes (76%) con pérdida insatisfactoria de peso después de un BGYR y de un bypass gástrico en asa fueron revisados a un D-YR malabsortivo con resultados mixtos. El D-YR resultó en una PEP promedio del 48%, con sólo 24 pacientes (49%) perdiendo > 50% de su exceso de peso corporal post-revisión. Contrariamente, los 12 pacientes con BGYR que tuvieron sólo transección gástrica por la disrupción de la línea de engrampado (T-YR) con revisión de la gastroyeyunostomía, alcanzaron una media de 51% de PEP post-revisión con 50% de ese grupo perdiendo  > 50% de su exceso de peso. Cinco pacientes tuvieron conversión de bypass gástrico en asa fracasado a BGYR con una rama de Roux de 150 cm. La PEP promedio en ese pequeño grupo fue de 58,8% al año y osciló entre el 41% y el 94%.

Noventa y nueve de los 151 pacientes (65%) tenían una o más comorbilidades relacionadas con la obesidad antes de la revisión. La hipertensión fue la comorbilidad más común con una prevalencia del 44%, seguida por la artritis degenerativa (40%), apnea del sueño (18%), diabetes tipo 2 (14%) e hiperlipidemia (8,6%). La tasa de resolución versus mejoría entre las distintas comorbilidades fue similar excepto para la hiperlipidemia, que se resolvió en sólo 1 paciente con hipertrigliceridemia aislada. La interpretación de los resultados postoperatorios de la lipidemia fue ulteriormente confundida por los criterios inconsistentes usados por los médicos de atención primaria para la prescripción es estatinas para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Varios pacientes continuaron con las estatinas con niveles de colesterol total por debajo de 200 mg/dl y relación HDL/LDL normal! El análisis de las mejoras en la artritis degenerativa fue casi enteramente subjetivo.

Complicaciones postoperatorias

Las complicaciones mayores ocurrieron en 33 pacientes (21,8%), incluyendo 2 muertes (1,3%). Ambas fueron atribuidas a embolia pulmonar, una confirmada por autopsia. De las 9 filtraciones en esta serie, 3 ocurrieron en el engrampado de la partición gástrica, 2 en la gastroyeyunostomía, 1 en la yeyunoyeyunostomía y 3 estuvieron relacionadas con necrosis de la bolsa gástrica. Las fístulas GI estuvieron asociadas con una variedad de problemas, incluyendo erosión del intestino por los bordes cortantes de una malla protésica [2], abscesos en el hipocondrio izquierdo [1], erosión de suturas retenidas dentro del intestino [1], perforación esofágica [1] y gasa retenida [1]. Ambas obstrucciones intestinales fueron ocasionadas por adherencias. Hubo 2 complicaciones miscelanea, incluyendo una filtración de líquido ascítico en un paciente con cirrosis hepática secundaria a una esteatohepatitis no alcohólica y 1 episodio de dilatación gástrica aguda que fue tratado con gastrostomía percutánea.

Hubo 3 muertes “tardías” (> 30 días del postoperatorio) durante los 12 meses subsiguientes post-revisión. El paciente con la filtración de líquido ascítico falleció por insuficiencia hepática a las 5 semanas del postoperatorio. Dos pacientes murieron por ataque cardíaco súbito meses después de la cirugía de revisión. No se efectuó autopsia en ninguno de los dos casos.

Discusión

La cirugía de revisión de las operaciones bariátricas por el fracaso en la pérdida de peso ha sido controversial debido a la alta morbilidad perioperatoria y a los inconsistentes resultados a largo plazo. La reoperación por fracaso en la pérdida de peso involucra un complejo proceso de decisión que debería tomar en cuenta la naturaleza y estado actual de la operación primaria, identificación de un abordaje quirúrgico alternativo seguro y la motivación del paciente para mejorar su resultado inicial no exitoso. Las indicaciones operatorias en este escenario son oscurecidas por el fracaso percibido en la “responsabilidad” del paciente para mantener la pérdida de peso después del procedimiento inicial. Dado que todos los tipos de operaciones bariátricas puede ser derrotadas, es virtualmente imposible asignar toda la “culpa” al paciente por la pobre pérdida de peso. Más aún, muchos de estos pacientes sufren de comorbilidades relacionadas con la obesidad y discapacidad física. Debido a que el obeso mórbido es altamente resistente a todos los métodos de tratamiento no quirúrgico, parece no ser ético denegarle categóricamente la oportunidad de tener una cirugía de revisión.

Aunque las indicaciones y contraindicaciones para la cirugía de revisión por falla en la pérdida de peso son esencialmente las mismas que para las operaciones bariátricas primarias, generalmente se admite que la relación riesgo-beneficio para las operaciones bariátricas de revisión es considerablemente más alta que para los procedimientos primarios [5-8]. En la era temprana de la cirugía bariátrica, esta alta tasa llevó a varios cirujanos a cuestionar la propiedad de la cirugía de revisión [17-18]. Sin embargo, durante la década pasada ha habido un número de reportes que han mostrado una reducción considerable en la morbilidad, con mejores resultados en la pérdida de peso [9,10,19-21]. Los reportes más recientes sugieren que los abordajes mínimamente invasivos pueden reducir adicionalmente la morbilidad sin comprometer la pérdida exitosa de peso.

Selección de las operaciones de revisión apropiadas

La experiencia acumulada en la cirugía bariátrica de revisión ha resultado en varias recomendaciones generales en relación con la probabilidad de éxito después de la conversión. En la primera época de la cirugía bariátrica, se aprendió que la conversión de cualquier operación fracasada a procedimientos puramente restrictivos raramente brindaba una pérdida exitosa de peso [5,10,25]. Contrariamente, la revisión de operaciones restrictivas fracasadas a BGYR o derivación biliopancreática frecuentemente tenía éxito [9,10,21,26]. Es admitido generalmente que el resultado de la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica de revisión es menos consistente en comparación con la pérdida de peso después de un procedimiento bariátrico primario similar. En la presente serie, la elección de operaciones hecha por los autores tiende a reflejar la evolución de varios abordajes que ocurrieron en esta experiencia de 22 años.

 

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