Manejo del hipotiroidismo en adultos

El hipotiroidismo (HIP) es uno de los trastornos crónicos más comunes en las poblaciones occidentales. En el Reino Unido, el manejo del HIP suele considerarse sencillo y es manejado en el nivel de la atención primaria. Sin embargo, se ha comprobado que el 40 a 48% de los pacientes que reciben levotiroxina están tratados con dosis por encima o por debajo de lo apropiado. Por otra parte, una pequeña proporción de pacientes continúa sintiéndose enfermos a pesar de estar tomar la levotiroxina.

Causas de hipotiroidismo

Manifestaciones del hipotiroidismo

La insuficiencia tiroidea que acompaña a la tiroiditis autoinmune puede ocasionar síntomas insidiosos que tardan años en desarrollarse. El espectro de síntomas del HIP puede ir desde la fatiga y debilidad leves hasta el coma mixedematoso.

Manifestaciones del hipotiroidismo

Diagnóstico

El diagnóstico de HIP primario se confirma ante un aumento de la concentración de hormona estimulante del tiroides (TSH) circulante por encima del límite superior normal de referencia. Los pacientes con TSH sintomático tienen un exceso de hormona de 10 mU/l, acompañado por una disminución de la concentración de tiroxina libre o total por debajo del límite de referencia.

Algunos adultos con TSH menos grave tienen un aumento de TSH de 5 a 10 mU/l pero con una tiroxina normal, lo que constituye un hipotiroidismo subclínico o leve, lo que en muchos pacientes representa un estado de insuficiencia tiroidea compensada o leve. Aproximadamente el 30% de la variación en los niveles de TSH ocurre durante el día, con una depresión a las 14 horas y un aumento durante las horas de oscuridad, lo que a veces da la impresión de una enfermedad fluctuante. También existe una pequeña variabilidad entre los análisis utilizados para la medición de la TSH y los límites referenciales utilizados por los diferentes laboratorios.

La triiodotironina sérica suele ser normal aun en el HIP grave y no es útil para la investigación en esta situación. Si la causa del HIP es autoinmune se detectan anticuerpos antiperoxidasa (antes conocidos como anticuerpos microsomales) o antitiroglobulina, los que se detectan en más del 90% y 70% de los casos, respectivamente.

Indicación de tratamiento

Hipotiroidismo manifiesto con TSH >10 mU/l.

Las personas sintomáticas con TSH >10 mU/L (se recomienda confirmar con una segunda muestra) deben ser tratadas ya que el mismo puede brindar la esperada sensación de bienestar y revertir la dislipidemia. A menos que el paciente sufra un HIP inducido (por litio, amiodarona, interferones) o se halle en la fase de recuperación de la tiroiditis (tiroiditis posparto o tiroiditis subaguda dolorosa), este grado de HIP tiene poca posibilidad de recuperación.

Hipotiroidismo subclínico (leve) TSG 5 a 10 mU/l

Todavía se debate sobre la utilidad de tratar este HIP. Algunos de estos pacientes tienen síntomas de HIP y pueden progresar hacia el HIP manifiesto. Se recomienda certificar este estado hipotiroideo mediante una nueva determinación de TSH y anticuerpos y si persisten anormales y el paciente tienen síntomas, entonces comenzar el tratamiento con levotiroxina. Si el paciente se siente mejorado, es razonable continuar con el tratamiento. Si el paciente no tiene síntomas y los niveles hormonales están estables, en presencia de anticuerpos antiperoxidasa, el riesgo de progresión hacia el HIP manifiesto es muy bajo (5% por año) lo que se compensa con una vigilancia anual de la TSH. Si no hay anticuerpos antiperoxidasa, el control puede hacerse a los 3 años, ya que el riesgo de progresión es del 2%. Una excepción es el embarazo, o en mujeres que desean concebir. En estos casos, el HIP leve siempre se trata.

Pacientes con síntomas de hipotiroidismo pero con TSH normal

Aunque el nivel normal de TSH excluye la insuficiencia tiroidea primaria, si no se cuenta con la medición de la T4 libre, se podría estar en presencia de un HIP secundario a una enfermedad hipofisaria o hipotalámica. Esto casi siempre va asociado con otras deficiencias hormonales y signos clínicos (nivel bajo de gonadotrofina en una mujer posmenopáusica, amenorrea, galactorrea, disfunción eréctil). En el HIP secundario, ante la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal secundaria, es importante evaluar la función hipofisaria antes de comenzar con la levotiroxina. 

Tratamiento

El tratamiento de elección es la levotiroxina. Comúnmente, por debajo de lo 60 años y en ausencia de cardiopatía isquémica, la dosis inicial es de 1,6 µg/kg de peso, lo que para pacientes de un peso promedio de 60 kg equivale a 100 µg/día y para pacientes de mayor peso (promedio 75 kg), 125 µg/día. Salvo en los pacientes con enfermedad hipofisaria, el monitoreo terapéutico se hace mediante el control de los niveles de TSH. En el HIP no tratado de larga data existe una hiperplasia tirotrófica hipofisaria, de manera que el nivel de TSH tarda 3 a 6 meses en alcanzar los límites de referencia. Una vez iniciado el tratamiento con levotiroxina, el control bioquímico para el ajuste de la dosis se hace cada 8 a 12 meses pero en ciertos casos, como el embarazo, el requerimiento de levotiroxina se modifica. La dosis de levotiroxina tiende a disminuir con la edad avanzada debido a la disminución del clearance de tiroxina y la masa corporal magra.

El nivel de TSH deseado es aquel que mantiene al paciente en estado de bienestar y el nivel de TSH en la mitad (0,4 a 2,5 mU/l de los límites de referencia.

Consejos para el paciente

• La levotiroxina posee una vida media en la circulación de 7 días y tarda 1 semana o más en producir bienestar, pero el saltear la toma de 1 comprimido no se refleja en forma directa.

• La debilidad o la rigidez muscular o los defectos cognitivos tardan en desaparecer por completo hasta 6 meses.

• La levotiroxina debe tomarse con el estómago vacío para facilitar su absorción

• En general, el tratamiento dura toda la vida, solamente con algunas modificaciones en la dosis de levotiroxina, de acuerdo con el nivel de TSH de los controles.

En la mitad superior  del intervalo de referencia, el ajuste es innecesario. Si la fatiga, la somnolencia o los problemas cognitivos leves persisten, se puede aumentar la dosis en 25 µg diarios, o en días alternos. Se debe evitar la supresión total (<0,1 mU/l) de la TSH. Podría aceptarse un nivel bajo (0.1 a 0.4mU/l) en personas más jóvenes que no se sienten completamente bien mientras toman dosis más bajas de levotiroxina. Un nivel bajo de TSH en >60 años es la indicación para reducir la dosis en 25 µg diarios o días alternos. Un estudio comprobó que los niveles bajos de TSH aumentan 3 veces el riesgo de fibrilación auricular y también el riesgo de osteoporosis más allá de los 60 años.

Problemas durante el tratamiento con levotiroxina

Falta de cumplimiento por parte del paciente.

Cuando la levotiroxina se toma solo el día que de la extracción de sangre para el análisis se obtienen niveles crónicamente elevados de la TSH pero con tiroxina libre normal o elevada. En muchos casos, la reiteración de que la levotiroxina posee una vida media larga es suficiente para persuadir al paciente de que tome regularmente los comprimidos. En la mayoría de las personas es seguro recomendar que se tome una dosis doble el día posterior al incumplimiento de la dosis (excepto cuando existe cardiopatía isquémica activa y fibrilación auricular). Un estudio comprobó la eficacia de la toma de levotiroxina 1 vez por semana, útil para casos refractarios.

Persistencia de la TSH elevada a pesar de la dosis adecuada de levotiroxina.

Es menos común y puede deberse a la ingestión de otros fármacos o a la malabsorción.