Resincronización cardíaca: ¿basado en el electrocardiograma o el miocardio?

Se sabe desde hace muchos años que la disincronía altera la función ventricular y empeora los síntomas de IC y el pronóstico.

También se sabe a partir de modelos experimentales de hace décadas que la resincronización ventricular disminuye los volúmenes ventriculares y mejora la fracción de eyección. Y en la aplicación clínica ya hay trabajos que muestran que mejora los síntomas de la IC, medido de distintas maneras.

Uno de los trabajos más importantes sobre este tema es el COMPANION, publicado hace aproximadamente dos años, que incluyó pacientes con IC avanzada, fracción de eyección disminuida, QRS ancho como criterio de disincronía y etiologías diversas. Los pacientes fueron randomizados en tres ramas:

1) tratamiento médico,
2) tratamiento médico más resincronizador y
3) resincronizador más cardiofibrilador

Los pacientes fueron seguidos por un poco más de un año y los resultados obtenidos fueron impactantes. Lo que se vio fue que para muerte o reinternación cualquiera de las ramas con dispositivo disminuían este punto final combinado con respecto al tratamiento médico exclusivamente.

En cambio, en el caso de mortalidad se separó claramente la rama con los dos dispositivos versus las otras dos ramas.

Las conclusiones de este estudio fueron las siguientes:

- La terapia de resurrección cardíaca (TRC) mejora el punto final combinado muerte/reinternación.
- El impacto en la sobrevida no llega a ser significativo y se requiere para mejorar la misma el agregado de otro dispositivo.
- El meta-análisis realizado hasta ese momento con todos los trabajos existentes sobre el tema no daba información concluyente.

Luego apareció otro trabajo sobre el tema, el CARE-HF, que a mi entender fue el que más información nueva aportó al respecto.

Los criterios de inclusión eran parecidos a los del estudio anterior:

- IC avanzada de cualquier etiología
- Fracción de eyección baja
- QRS mayor de 120 seg.

El aditamento que incluía era que cuando el QRS era muy ancho, de 0.15 para arriba era suficiente. En cambio cuando el mismo estaba entre 0.12 y 0.49 se le exigía a los pacientes además por lo menos dos de tres criterios de disincronía mecánica: retardo interventricular mayor de 40 mseg, retardo del pre eyectivo mayor de 140 mseg y retardo en la contracción posterolateral.

Se randomizaron a los pacientes a tratamiento médico óptimo o a tratamiento médico óptimo más resincronización.

En cuanto al tratamiento médico, los pacientes estaban medicados con todas las drogas posibles, quizás más allá de lo que se ve en la práctica habitual.

Había 400 pacientes en cada grupo y los siguieron dos años y medio.

En cuanto al punto final combinado de muerte por cualquier causa o reinternación cardiovascular los resultados fueron similares a los del estudio COMPANION.

Pero cuando se analizó mortalidad por primera vez se ve una clara diferencia, ya que solamente era una tendencia en el estudio previo. O sea, la resincronización disminuye la mortalidad por cualquier causa.

Los meta-análisis por su parte ya dan una diferencia ampliamente significativa a favor de la resincronización. De ahí surgieron entonces las indicaciones del resincronizador según  el CARE HF.

Tanto las guías como las conclusiones del estudio CARE HF (que son del mismo autor) establecen que las indicaciones para resincronización son:

- IC grado III-IV bajo tratamiento óptimo
- Fracción de eyección deprimida sin importar la etiología
- QRS de más de 120 mseg con bloqueo de rama izquierda
- Ritmo sinusal

Hasta aquí entonces sabemos que el resincronizador es útil ya que aumenta la sobrevida y disminuye las reinternaciones.

¿Cómo lo indicamos, por ECG o por ecocardiograma?

Cuando el QRS es angosto la posibilidad de disincronía es muy baja. Pero a medida que éste se ensancha y se llega a un QRS de más de 150 mseg prácticamente las tres cuartas parte de los pacientes tienen disincronía mecánica.

No obstante, ningún ancho de QRS permite excluir la presencia de disincronía aún cuando es muy angosto o decir con total seguridad que hay una disincronía cuando es muy ancho.

En este sentido me permití hacer una observación al análisis y los criterios de inclusión del CARE HF.

Cuando uno ve la duración del QRS en este trabajo, a pesar de que surge la indicación de resincronización en todos los que tienen más de 120 mseg, en realidad en el 89% de estos pacientes el QRS era muy ancho, de más de 150 mseg.

Entonces, se habla de realizar resincronización cuando el QRS es mayor de 120 mseg porque ese era el criterio de inclusión, pero en este caso este criterio no concuerda con los pacientes que se incluyeron, como sucede en muchos trabajos.