Desórdenes temporomandibulares

Para diferenciar y diagnosticar apropiadamente los desórdenes dolorosos orofaciales, el proveedor de los servicios de salud debe tener un conocimiento activo de las múltiples clasificaciones de dolor de cabeza, cara y cuello, así como de sus criterios de diagnóstico.1 Muchas patologías de la cabeza y cuello se enmascaran como dolor orofacial, por consiguiente, los facultativos deben considerar en su diagnóstico diferencial las enfermedades no relacionadas con el sistema masticatorio. Llevar a cabo un proceso de diagnóstico completo es determinante, ya que emitir uno incorrecto o incompleto es una de las causas más frecuentes de fracaso del tratamiento y en consecuencia de trastornos muy serios para los pacientes.2

Clasificaciones del dolor orofacial

Se ha convertido en una tarea desalentadora identificar todas las fuentes posibles de dolor que pueden ser la causa, el efecto o que son coincidentemente manifestaciones de dolor orofacial de un paciente. En aras de ayudar a diferenciar los diversos fenómenos dolorosos intraorales, de cabeza, cara, mandíbula y cuello, resulta esencial tener un acercamiento sistemático. Las clasificaciones de dolor establecidas internacionalmente con el criterio de diagnóstico operacional para los múltiples procesos dolorosos orofaciales sirven como guías útiles. Aunque el mecanismo desencadenante del dolor orofacial no puede ser conocido totalmente, los diagnósticos diferenciales pueden basarse en los criterios de inclusión y exclusión universalmente aceptados.

En 1988, la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza (IHS, por sus siglas en inglés) publicó su sistema de diagnóstico de referencia denominado Clasificación y criterio diagnóstico para desórdenes dolorosos de cabeza, neuralgias craneales y dolor facial.3 En apoyo a este esfuerzo,la Academia Americana de Dolor Orofacial (conocida en ese momento como la Academia Americana de Desórdenes Craneomandibulares) publicó en 1990 una clasificación de diagnóstico para los desórdenes temporomandibulares (DTM).4 La Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP, por sus siglas en inglés) mejoró esta clasificación en 1993 con la adición de criterios diagnósticos de inclusión y exclusión más específicos.5 En 1996, la clasificación diagnóstica de la AAOP se extendió –basándose en la clasificación de la IHS– al incluir todas las condiciones de cabeza, cara y cuello que podrían asociarse con dolor orofacial6 (Cuadro 1). Esta clasificación y la clasificación pionera de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza son un trabajo en constante progreso con planes para publicar continuamente las ediciones actualizadas y los nuevos logros en investigación que demanda una ciencia en permanente evolución.

Los éxitos diagnósticos de dolor orofacial empiezan con el profesional de la salud que entiende los principios básicos actuales de los mecanismos de dolor. Desafortunada e históricamente esta información no se ha incluido de manera rutinaria en los planes de estudio de las ciencias de la salud. El dolor es descrito como una experiencia subjetiva y personal que involucra sensación y emoción.7 El dolor agudo normalmente presenta un ataque súbito reciente y de corta duración limitado al tiempo de curación normal. El desarrollo de dolor nociceptivo agudo (normal) puede deberse a inflamación, deformación mecánica, lesión continua o destrucción del tejido.8 Generalmente, el dolor agudo es limitado y no representa un problema de diagnóstico típico.

El paciente entiende la causa y el efecto del dolor, en tanto que el médico usualmente interviene en forma apropiada para tratar el problema, pero a veces el dolor persiste o empeora más allá del tiempo esperado de remisión. Históricamente, los fenómenos dolorosos que duran más de tres meses, sin tener en cuenta el mecanismo, han sido denominados condiciones de dolor crónico o síndromes, aunque hoy el término preferido es dolor persistente no maligno. El ataque del dolor persistente no maligno está peor definido que el dolor agudo. Las patologías con dolor persistente no son entendidas fácilmente por el paciente o los clínicos y se llegan a convertir en dolor sin significado.9 Las condiciones de dolor persistente están creciendo en una proporción más rápida que las de dolor agudo, que suman 80% de todas las muertes y morbilidad.10

El alcance práctico para el profesional de la salud responsable del manejo del dolor orofacial incluye el siguiente rango de diagnóstico: procesos médicos que directamente causan, refieren o se enmascaran como dolor orofacial y condiciones intraorales dolorosas y músculo-esqueléticas dolorosas que afectan los maxilares (desórdenes temporomandibulares).1 Entre los mecanismos médicos que pueden ser asociados con dolor orofacial están los desórdenes intracraneales no vasculares y los desórdenes vasculares, los procesos dolorosos neurovasculares, dolorosos neurogénicos (neuropáticos) y otros desórdenes dolorosos extracraneales, además de los trastornos dolorosos músculo-esqueléticos e intraorales (óticos, nasales, sinusales y de garganta).3 Algunos de los desórdenes dolorosos intraorales son: de tejidos duros y blandos (dientes y el hueso de soporte), mucogingivales y dolor de la lengua, así como trastornos de las glándulas salivales.6 Las condiciones músculo-esqueléticas que involucran a los maxilares son denominadas comúnmente desórdenes temporomandibulares (DTM), entre ellas los desórdenes de la articulación temporomandibular (articular) y desórdenes de los músculos masticatorios (no articular).2, 4, 5, 6

Figura 1. El neuroma acústico se puede presentar inicialmente como dolor facial y mandibular.

Figura 2. La sensibilidad fina de la arteria temporal es un rasgo clásico de arteritis temporal.

Los desórdenes de las estructuras intracraneales, como las neoplasias, aneurismas, abscesos, hemorragias o hematomas y edema, pueden diferenciarse fácilmente del dolor orofacial.11 Éstos deben considerarse primordialmente en el proceso de diagnóstico, ya que pueden poner en riesgo la vida y requieren de atención inmediata (Figura 1). Un desorden doloroso vascular (arteritis temporal, arteritis de células gigantes) podría ser mal diagnosticado como dolor miofacial, que involucra el músculo temporal (Figura 2). Cuando esto no es diagnosticado apropiadamente, el paciente no recibe la terapia de corticosteroides necesaria para el proceso inflamatorio autoinmune. La tragedia subsecuente es que esa arteritis temporal puede llevar rápidamente a una pérdida de visión debido a la pérdida aguda del suministro de sangre.12

Dado que el dolor de cabeza es una queja común reportada por los pacientes que padecen desórdenes temporomandibulares y en virtud de que el dolor neurovascular y los DTM pueden compartir los mismos patrones nociceptivos, los odontólogos deben estar conscientes de las características del dolor de cabeza primario y su relación potencial con el dolor orofacial.13 Los desórdenes neurovasculares (dolor de cabeza primario) asociados con dolor orofacial incluyen los dolores de cabeza de la migraña con aura (clásico) y migraña sin aura (migraña común), los dolores de cabeza variantes de migraña, dolor de cabeza en racimo, hemicráneo paroxístico crónico y dolor de cabeza tipo tensional. Se cree que los dolores de cabeza tipo tensional son crónicos o episódicos (como dolor de cabeza tipo migraña), los cuales son bilaterales, de suave a moderada intensidad y se caracterizan por una presión no pulsátil o una ligera tensión en la cabeza. Los dolores de cabeza no han sido vinculados con la función mandibular y pueden o no presentar sensibilidad a la palpación de los músculos pericraneales.3 Es importante distinguir entre los dolores de cabeza de la migraña, los dolores de cabeza tipo tensional, el dolor de cabeza cervicogénico, el dolor muscular global (fibromialgia)14 y el dolor miofacial localizado. Los síntomas de estas condiciones pueden ser muy similares, pero la fuente del dolor puede ser diferente y, por lo tanto, requieren distintas estrategias de manejo.15