Anastomosis por compresión

Introducción

A pesar del hecho de que el concepto de la anastomosis por compresión ha sido investigado por cerca de 2 siglos, aún no ha alcanzado una amplia aceptación [1,2]. Los principios fundamentales de la anastomosis incluyen márgenes proximal y distal bien vascularizados, libres de enfermedad activa y de tensión. La anastomosis también debe ser hemostática, circunferencialmente hermética y tener los bordes invertidos. Las complicaciones anastomóticas incluyen sangrado, filtración y estenosis, todo lo cual pueden resultar en una considerable morbilidad o incluso mortalidad [3-5].

La medición de los resultados, incluyendo costos, seguridad y eficacia del tratamiento, indicaron que la anastomosis por compresión puede ahorrar tiempo, es costo-efectiva y ofrece una relación costo / beneficio aceptable en comparación tanto con las anastomosis mecánicas como manuales [6]. El objetivo de este reporte es la revisión de la literatura relacionada con las anastomosis por compresión.

Historia

Las anastomosis más tempranas fueron en realidad fístulas enterocutáneas, resultantes de lesiones abdominales penetrantes o de complicaciones de enfermedades intestinales, tales como las hernias incarceradas. Esas anastomosis intestinales patológicas podían haber ocurrido entre 2 asas de intestino pero podrían haber incluido cualquier porción del tracto gastrointestinal. Estas anastomosis patológicas fueron llamadas fístulas internas. Actualmente, las causas principales de las fístulas internas son la enfermedad de Crohn, diverticulitis, cáncer o una complicación del tratamiento de esas entidades (tal como cirugía o radioterapia). Más frecuentemente las fístulas internas son un resultado de múltiples factores [7].

En febrero de 1826 en la reunión de la Societe Royale de Medicine en Marsella, Felix-Nicholas Denans introdujo el concepto de anastomosis por compresión mediante la realización de una anastomosis término-terminal utilizando un anillo metálico (plata o zinc) en un modelo canino. El experimento fue realizado 10 días antes de la reunión. En el mismo año, uno de los métodos más importantes de sutura fue introducido por Lembert, quien desarrolló una técnica mejorada de sutura del intestino utilizando suturas invertidas; esta técnica aseguró la aplicación de una serosa contra la otra. Esta sutura colocó uno de los pilares de la cirugía gastrointestinal actual [1].

La primera anastomosis quirúrgica intestinal exitosa fue realizada manualmente por Billroth (1829-1894) y colaboradores a finales del siglo 19. Billroth, un cirujano germano-austríaco, es generalmente recordado como el padre fundador de la moderna cirugía abdominal [8,9]. En ese momento, el concepto de la anastomosis por compresión había estado evolucionando y nuevos dispositivos fueron desarrollados por Bonnier en 1885 y Murphy en 1892 [1,2,10-12]. El dispositivo de Murphy, que fue denominado el “botón de Murphy” consistía en 2 anillos metálicos circulares con forma de tazón que eran mantenidos en su lugar mediante una sutura en bolsa de tabaco sobre cada lado de la luz intestinal, induciendo a la necrosis en el sitio de la anastomosis. El botón de Murphy fue usado extensivamente; sin embargo, su éxito clínico fue limitado y las estenosis anastomóticas fueron una complicación relativamente común a causa ya sea de la estrecha luz del dispositivo o a una estenosis tardía. Además, era un cuerpo extraño metálico que permanecía en la luz del intestino por varios días hasta que era espontáneamente eliminado del organismo con el tejido necrótico, algún tiempo después [13].

En la década de 1980 se usó un dispositivo que consistía en 2 anillos magnéticos para las anastomosis intestinales [14], pero este concepto no fue continuado ulteriormente.

Aproximadamente 100 años después de Bonnier, en 1984, Kaschin desarrolló el dispositivo AKA-2 (Seidel Medipool, Munich, Alemania) para la cirugía colorrectal [15]. Las primeras publicaciones sobre este dispositivo provinieron de Europa, mayormente de Alemania. En 1985, Hardy y col. [16] introdujeron el anillo anastomótico biofragmentable (AAB) Valtrac (Davis and Geck / Cyanamid, Danbury, CT). Numerosas publicaciones, incluyendo ensayos prospectivos randomizados y controlados [6,17-22] reportaron que el AAB era seguro y eficaz, tanto en la cirugía de emergencia como en la electiva. Ambos dispositivos adoptaron el concepto de anastomosis por compresión, que incluía algunas de las características básicas del botón de Murphy. Sin embargo, contrariamente al AAB, el anillo del AKA-2 no es reabsorbible y generalmente es desconectado de la anastomosis después de 4 a 6 días; además, fue construido para aplicación transanal exclusivamente [23]. Aún cuando el AAB fue inicialmente diseñado para anastomosis colónicas, las anastomosis rectales bajas con AAB han sido consideradas difíciles porque no existe un dispositivo de ayuda para efectuar la anastomosis con un muñón rectal corto en una pelvis estrecha, siendo técnicamente difícil usar el AAB en una resección anterior baja. Por lo tanto, un nuevo dispositivo fue diseñado para permitir la aplicación clínica del AAB en las resecciones anteriores bajas [24,25].

Años después, un nuevo dispositivo para realizar anastomosis por compresión utilizando aleaciones con memoria de forma (AMF) de níquel-titanio fue introducido. El dispositivo está disponible tanto como un clip (Compression Anastomosis Clip o CAC, NiTi Medlical Technologies, Netanya, Israel) o como un anillo, que es un desarrollo relativamente nuevo (Compression Anatomosis Ring o CAR, NiTi Medical Technologies). Después de aproximadamente 1 semana, todo el dispositivo junto con el tejido necrosado  de desprende y es eliminado naturalmente del cuerpo [26,27]. Las AMF de níquel-titanio han sido usadas exitosamente en prótesis vasculares, dispositivos ortopédicos de fijación interna y aparatos de ortodoncia. El CAC fue aprobado recientemente por la Food and Drug Administration (FDA) para uso en anastomosis intestinales y estudios tanto en animales como humanos han demostrado que su empleo es fácil y seguro [26-29].

Todos estos dispositivos avanzados para anastomosis por compresión y otros [30,31] fueron diseñados para varios procedimientos en el tracto gastrointestinal, incluyendo anastomosis gastrointestinales altas y bajas, látero-laterales, látero-terminales, término-terminales, laparoscópicas, transanales y más. ¿Porqué, entonces, a pesar de 100 años de innovaciones quirúrgicas, las anastomosis por compresión han fracasado en ganar una mayor popularidad; porqué por más de un siglo, las engrampadoras quirúrgicas se han estado continuamente desarrollando? Existen varias categorías de engrampadoras para facilitar las anastomosis intestinales en una amplia variedad de procedimientos, incluyendo la laparoscopía [32]. Estos instrumentos se han vuelto el método más popular para construir anastomosis intestinales, probando ser al menos equivalentes, sino superiores, a las anastomosis manuales [33].

Tanto en las anastomosis con engrampadoras como manuales, se crea compresión además de una anastomosis mecánica, aunque no son consideradas como anastomosis por compresión. La anastomosis intestinal sin suturas puede ser lograda por compresión, utilizando adhesivos tisulares o por soldadura con láser, siendo las 2 últimas modalidades mencionadas aún experimentales; un desarrollo ulterior de estas técnicas está justificado.

Visión general de los dispositivos

Anillo anastomótico biofragmentable (AAB)
El AAB está confeccionado con 2 anillos idénticos, cada uno compuesto de un 87,5% de ácido poliglicólico absorbible y 12,5% de sulfato de bario actuando como un “colorante radio opaco” para mejorar la imagen a los rayos X. Los dos anillos tienen una forma de hongo y cuando el dispositivo es cerrado, queda un espacio de 1,5 a 2,5 mm entre los 2 anillos para prevenir una isquemia tisular extensa. La luz interna varía desde 11 a 20 mm de diámetro, dependiendo del tamaño de los anillos. Los anillos son colocados en el extremo cortado del intestino y asegurados en el lugar mediante una sutura en bolsa de tabaco, después de lo cual el dispositivo es cerrado. Aproximadamente 2 ó 3 semanas después del procedimiento, los fragmentos del anillo son eliminados con las heces [34] (Fig. 1).

FIGURA 1: AAB con su aplicador

Un nuevo aplicador transanal (Chen’s BAR gun) fue desarrollado para facilitar la manipulación del dispositivo durante la construcción de una anastomosis rectal baja.

AKA-2
El AKA-2 se compone de 2 anillos: un anillo basal, que incluye clavijas y resortes metálicos adjuntado a un anillo plástico (“anillo distal”) y un anillo plástico proximal (“anillo proximal”). (Fig. 2). Los anillos son colocados con un aplicador transanal (Fig. 3). Una sutura en bolsa de tabaco rectal es ajustada alrededor del anillo distal. El intestino proximal luego es colocado sobre el anillo plástico proximal y se confecciona una sutura en bolsa de tabaco alrededor del eje; la anastomosis se realiza luego de una manera similar a la de un dispositivo de sutura mecánica endoanal, pero en lugar de ganchos, los bordes del intestino son presionados junto con los anillos intraluminales, que son mantenidos en su lugar por las clavijas metálicas y se crea una luz mediante una cuchilla circular que está incorporada en el dispositivo. Los 2 anillos plásticos y los bordes del intestino comprimido se separan de la anastomosis después de 4 a 6 días y son eliminados transanalmente [23,24].

FIGURA 2: AKA-2 para anastomosis por compresión

FIGURA 3: el dispositivo AKA-2

Aleaciones con memoria de forma de níquel-titanio
La AMF de níquel-titanio es un metal con memoria de forma, reversible y dependiente de la temperatura; cuando se enfría por debajo de 0°C se ablanda; en este estado es aplicado en el intestino. Después de la aplicación, la temperatura del dispositivo aumenta gradualmente y se endurece, restaurando su forma redonda preprogramada mientras comprime los bordes intestinales, aplicando una presión uniforme para inducir una isquemia y necrosis controladas [35,36]. Después de aproximadamente 1 semana, el dispositivo es eliminado por el organismo. [36].

El CAR es un nuevo dispositivo con forma de anillo que fue diseñado para construir una anastomosis término-terminal y otras anastomosis circulares en cirugía colorrectal (Fig. 4) El CAC (Fig. 5) tiene la forma de un doble clip ovalado; cuando se aplica al intestino, retorna a su estado cerrado, creando un anastomosis látero-lateral. Se han diseñado varios aplicadores para técnicas quirúrgicas laparoscópicas, abiertas y manualmente asistidas [36],

FIGURA 4: el dispositivo CAR

FIGURA 5: el dispositivo CAC

Aplicaciones clínicas

La mayoría de las publicaciones sobre el uso de anastomosis por compresión están relacionadas con el AAB. El AAB ha sido usado para varios tipos de anastomosis, distintos procedimientos en el tracto gastrointestinal superior e inferior, incluyendo aplicación simultánea de 4 dispositivos en 1 paciente [6,17-22,37-39].

Estudios tempranos, antes del desarrollo del aplicador transanal del AAB, a menudo excluyeron a los pacientes con anastomosis rectal baja [38]. En un ensayo randomizado comparando el AAB con los dispositivos de sutura mecánica en anastomosis medio-rectales extraperitoneales, 15 pacientes fueron sometidos a anastomosis con el AAB y 16 a anastomosis con engrampadora. Todos los tumores estaban localizados 10 cm o más proximales al borde anal. Globalmente, el uso del AAB no fue considerado por el equipo quirúrgico como más difícil que la anastomosis con engrampadora. El tiempo requerido para crear una anastomosis con AAB fue ligeramente menor que el necesario para una anastomosis con engrampadora, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El tiempo operatorio global, pérdida sanguínea intraoperatoria y tasas de complicación postoperatoria fueron similares con ambas técnicas anastomóticas [39].

Similarmente, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de complicaciones entre el AAB y la anastomosis manual en procedimientos electivos y de emergencia [38]. Como con cualquier otro tipo de anastomosis, se debe tener cuidado cuando se realiza este procedimiento en pacientes que están siendo tratados con esteroides u otros agentes inmunosupresores debido al alto riesgo de filtración anastomótica en los mismos [19,39-42].

Las publicaciones relacionadas con el uso clínico del AKA-2 están mayormente en lenguaje ruso o alemán. Hay un único reporte en idioma inglés sobre este dispositivo [23]. El AKA-2 se aplica transanalmente; por lo tanto, puede ser usado sólo en las resecciones rectales y colónicas distales. En un estudio prospectivo que incluyó 442 pacientes, 372 de los procedimientos fueron electivos y 70 de urgencia con buenos resultados, aún en el escenario de la urgencia. La mayoría de las anastomosis realizadas fueron a más de 10 cm del margen anal. El 21% de los pacientes con enfermedad maligna tenían metástasis a distancia. Durante las resecciones curativas del colon y recto, se efectuó rutinariamente ligadura alta de los vasos mesentéricos inferiores. [23,43].

Los ensayos clínicos para la AMF de níquel-titanio en anastomosis intestinales son escasos y todos los reportes clínicos son sobre el CAC y provienen de un único centro que incluyó sólo casos electivos, realizados tanto por laparotomía como laparoscópicamente [26-29]. La seguridad de este dispositivo ha sido documentada en numerosos estudios animales [26,44] y la seguridad de la aleación ha sido demostrada por su uso extensivo en otros procedimientos médicos. El CAC fue considerado seguro, simple y efectivo en la cirugía colónica en un estudio que evaluó las propiedades termo-mecánicas del dispositivo [45].

Un producto innovador de NiTi, conocido como CAR fue recientemente investigado en animales por Kopelman y col. [44]. En su estudio, este nuevo dispositivo fue usado para crear una anastomosis colorrectal término-terminal en un modelo porcino. Los resultados clínicos e histológicos fueron prometedores. Otro estudio indicó que el CAC es relativamente seguro para realizar derivaciones en Y de Roux en un modelo porcino [46].
El espectro para los usos de AMF de níquel-titanio en la arena de la cirugía gastrointestinal está aún en desarrollo y su papel como stent en la obstrucción del colon está también bajo evaluación [47].

Consideraciones preoperatorias

Anastomosis de alto riesgo
La construcción anastomótica en pacientes de alto riesgo es siempre una gran preocupación. Numerosos estudios han indicado que el AAB podrían ser usado de manera segura tanto en casos electivos como de emergencia, con resultados comparables a las técnicas manuales y de engrampado [19,20,22,23,38-40]. Un estudio prospectivo y randomizado realizado en Suecia comparó la técnica manual estándar con las anastomosis con AAB en 100 pacientes de alto riesgo de complicaciones anastomóticas, incluyendo obstrucción del intestino grueso, enfermedad diverticular complicada, enfermedad de Crohn, recidiva cancerosa local, colon previamente irradiado y traumatismo del colon y recto [21]. Los 2 grupos fueron similares en relación con el sexo, edad, diagnóstico, procedimiento y enfermedades concomitantes. En 3 pacientes (6%) que fueron seleccionados para AAB el dispositivo no pudo ser aplicado. Ocurrieron 2 fallas anastomóticas en el grupo de AAB (4%) en comparación con 1 filtración (2%) en el grupo de sutura manual. Las complicaciones y recuperación postoperatorias fueron similares en ambos grupos. La tasa de mortalidad postoperatoria fue del 6% para cada técnica; ninguno de los casos de mortalidad estuvo relacionado con complicaciones de la anastomosis. Los autores concluyeron en que la seguridad de la anastomosis con AAB es comparable con la de la técnica manual en cirugía colorrectal de alto riesgo. Otro estudio retrospectivo incluyó 173 anastomosis de riesgo promedio y riesgo alto, tales como casos realizados en pacientes inmunosuprimidos (26,7%), procedimientos de emergencia (13,9%) y casos con sepsis intraabdominal (18,2%). La tasa de filtración clínica anastomótica en las primeras 2 semanas postoperatorias fue de 4,2% y la estenosis ocurrió en el 1,8%; estos resultados son comparables con los de la técnica de sutura manual estándar [42].

Otro estudio reportó sobre 70 pacientes que fueron sometidos a resección y anastomosis con AKA-2 de emergencia. Las indicaciones para la cirugía incluyeron perforación intestinal en 44 pacientes y obstrucción intestinal en 26 pacientes. El 54% de esos pacientes tenían un colostomía desfuncionalizante. Hubo una sola filtración anastomótica en este grupo [23]. Los datos extraídos del resumen de un artículo publicado en Rusia en relación con la aplicación del AKA-2 en casos de alto riesgo (tales como íleo, peritonitis y diabetes mellitus) indicaron que el AKA-2 fue relativamente seguro de acuerdo con lo evidenciado por los datos del seguimiento a corto y largo plazo [48].

Preparación intestinal
Aún cuando existe evidencia convincente de que la preparación mecánica del intestino no afecta la tasa de filtraciones anastomóticas bajas [49], todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía electiva colorrectal con los 3 dispositivos, recibieron varios regímenes de preparación mecánica intestinal [6,17,21-23,27-29, 38-40]. La mayoría de los pacientes que requirieron resecciones del intestino grueso de emergencia fueron sometidos a irrigación intestinal intraoperatoria [38,40]. Asimismo, entre los pacientes incluidos en el estudio de AKA-2, además de la preparación mecánica del intestino, el muñón rectal fue irrigado con solución de povidona iodada durante el procedimiento [23].

Ghitulescu y col. [42], reportaron que en los casos de emergencia se omitió la preparación intestinal y los pacientes recibieron antibióticos de amplio espectro endovenosos antes del procedimiento. Las tasas de complicaciones sépticas postoperatorias en ambos escenarios, emergencia y electivo, fueron relativamente bajas, indicando que la preparación intestinal tiene probablemente un papel menor en su reducción.