Manejo de la epistaxis
La epistaxis es un cuadro muy común en el departamento de emergencia y un buen conocimiento de los principios para su manejo es importante para los médicos jóvenes. La mayoría de los casos se resuelven en forma espontánea, pero los pacientes que se presentan en el departamento de emergencias requieren atención médica y un plan de atención inmediata por parte del médico de guardia, y si es necesario, por el especialista.
Nueve de 10 casos de epistaxis ocurren en el plexo de Kiesselbach, en la porción anterior del septum conocida como área de Líttle. La mayoría de las epistaxis son idiopáticas pero existen causas conocidas.
Causas principales de epistaxis
⇒Locales
♦Idiopática
♦Infección
♦Traumatismo (por hurgado de la nariz, lesión facial)
♦Neoplasia
♦Cuerpo extraño
⇒Generales
♦Fármacos (por ej., anticoagulantes
♦Hemopatías (por ej., leucemia)
♦Telangiectasia hemorrágica hereditaria
♦La hipertensión puede exacerbar el sangrado
El área de Little es un plexo arterial anastomótico que comprende 5 arterias que irrigan el septum, las arterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la arteria carótida interna, y la palatina mayor, la esfenopalatina y las arterias labiales superiores, provenientes de la arteria carótida externa.
⇒Caso 1. Un niño de 4 años es llevado por su madre a la guardia de emergencia, luego de haber sufrido una epistaxis esa mañana.
En este grupo, una causa común de epistaxis es el hurgado de la nariz, pero en muchos niños la causa no es evidente. Una historia detallada puede mostrar la tendencia al sangrado prolongado y puede despertar la sospecha de una trastorno de la coagulación. En cualquier situación es importante interrogar específicamente cuál de las narinas ha comenzado a sangrar primero. No es común el sangrado bilateral.
El primer paso es hacer el método de Trotter, es decir, la compresión manual de ambas fosas nasales. Se deja al paciente en posición de pie para disminuir la presión arterial y se lo inclina hacia delante para impedir la deglución.
Se aplica presión en forma continua durante 10 minutos y luego se evalúa si el paciente tiene signos de shock y reanimación apropiados. La presión ejercida en un nivel superior, sobre el puente óseo de la nariz, no es efectiva porque la presión no llega al septum nasal.
Manejo
Si la presión sola alcanza para detener la hemorragia, es posible que el sitio de la hemorragia sea el septum nasal o la cavidad nasal anterior. Se busca el vaso sangrante y se cauteriza para prevenir hemorragias futuras. Se deben utilizar guantes, un camisolín y protección ocular. El paciente debe sonarse la nariz con cuidado para limpiarla. Si hay disponibilidad, se debe utilizar un frontoluz, el cual deja ambas manos libres para usar instrumentos y hacer la aspiración. El instrumento de elección es el espéculo de Thudicum. Para hacer esta maniobra es mejor pedir asesoramiento a un otorrinolaringólogo. Existen otros espéculos nasales (Vienna, Hartmann-Halle y Cottle). Levantando la punta de la nariz con el pulgar se obtiene una buena visión del septum.
En el caso 1, los signos de shock son un buen punto de partida para el manejo del paciente, pero el grado en que afectan al paciente hace variar el tratamiento. En los niños, el sangrado suele ser menos grave pero puede ser persistente y molesto. Para el tratamiento se puede utilizar jalea de petróleo, clorhexidina y crema con neomicina o, cauterización con plata. Los coágulos que no se desprenden deben retirarse mediante aspiración. La inspección nasal es más fácil si se utiliza un anestésico tópico combinado con un vasoconstrictor, como lidocaína con adrenalina; co-fenilcaína o, solución de cocaína, pero no son muy utilizadas debido a sus propiedades disritmogénicas. Se aplican en forma de aerosol o una torunda de algodón colocada en la nariz mediante fórceps para taponamiento nasal. Se deja en el lugar 10 minutos o el tiempo que permita la vasoconstricción.
⇒Caso 2. Un anciano presenta epistaxis recurrentes desde unas 4 semanas atrás. No es un sangrado profuso pero el método de Trotter no es suficiente para resolver el problema.
En los ancianos, los vasos nasales pueden no ser fáciles de constreñir debido a la presencia de enfermedad vascular. En muchos casos, el vaso sangrante puede verse claramente en el área de Little. Si el punto sangrante no se encuentra en el área de Little, a menudo hay un “volcán” revelador en el septum¾un coágulo delgado que una vez que se quita suavemente comienza a sangrar. Si éste es el caso, en general, el vaso sangrante se controla con cauterización.
Cauterización
Existen 2 métodos de cauterización. La cauterización química, consistente en un procedimiento sencillo mediante una topicación con nitrato de plata, la cual reacciona con la capa mucosa y produce un daño químico local. Para lograr el efecto máximo, la topicación debe hacerse en círculos concéntricos decrecientes alrededor del vaso sangrante.
La electrocauterización y la diatermina requieren un equipo especializado y están indicadas cuando la topicación con nitrato de plata no controla la hemorragia. La electrocauterización es la aplicación directa de un instrumento calentado por una corriente eléctrica de alta frecuencia. El instrumento forma un electrodo, el otro es un apósito humedecido aplicado contra el cuerpo del paciente. Para este procedimiento es necesario el asesoramiento de un otorrinolaringólogo para saber cómo se hace.
Estas medidas son efectivas para la mayoría de las epistaxis simples. Sin embargo, hay casos en los que la hemorragia continúa, como cuando ocurre en un punto por detrás de la nariz que no se alcanzó a visualizar. A esta altura de los acontecimientos, tanto el paciente como el médico ya estarán hartos, de modo que éste es el momento de ocluir la fosa nasal con un tapón nasal y derivar al paciente al especialista para una mayor evaluación.
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