¿Cuándo indicar trasplante cardíaco?

Material extractado de las XVIII Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales de la SAC, 26 y 27 de Mayo del 2006, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.

La IC es una patología de alta prevalencia (alrededor de 5 millones de pacientes en Estados Unidos) e incidencia (400 mil casos nuevos por año).

El 35% de los pacientes con IC tienen al menos una internación anual y es la principal causa de internación en pacientes mayores de 65 años.

Su mortalidad es de alrededor del 5% y esta patología triplica la mortalidad producida por cáncer de mama y de próstata combinados.

En la actualidad su incidencia sigue creciendo y por lo tanto se hace necesario conocer cuáles son los predictores de mal pronóstico en ese grupo de pacientes.

Si uno analiza la curva de transplantes efectuados durante los últimos años se puede observar un franco descenso en el número de pacientes transplantados, lo cual se debe en parte a una falta de información de los procedimientos realizados y además por una disminución de la cantidad de donantes en el mundo entero.

Muchos son los predictores de mal pronóstico sobre los que se ha publicado en los últimos años, sin embargo todos ellos han tenido limitaciones, como por ejemplo:

- Series con escaso número de pacientes

- Retrospectivas

- Poblaciones seleccionadas no randomizadas

- Los trabajos presentaban limitaciones importantes desde el punto de vista estadístico

Probablemente el predictor más importante haya sido el consumo de oxígeno a esfuerzo máximo, que determinó cuatro grupos claros, como por ejemplo:

1. Pacientes que tenían un consumo de oxígeno bajo, por debajo de 10 ml/kg/min, donde tenemos mal pronóstico

2. Pacientes que tenían un consumo mayor de 18 ml/kg/min, que tenían un pronóstico bastante aceptable

La incapacidad de reducir la presión del capilar de la arteria pulmonar luego de una terapéutica intensiva y a medida también fue motivo de mal pronóstico.

En el año 1997 Azronson y la Dra. Martínez hicieron un score que se llamó “Heart Failure Survival Score”, que es un modelo multivariado de pronóstico de sobrevida en dos series de pacientes con IC.

El modelo de derivación fue de 268 pacientes de forma retrospectiva y fue validado en 199 pacientes en forma prospectiva.

Ellos establecieron que ciertas variables eran significativamente de mal pronóstico:

- Presencia de cardiopatía isquémica

- Frecuencia cardíaca en reposo

- Fracción de eyección

- Presión arterial media

- Retardo en la conducción intraventricular

- Pico de consumo de oxígeno a esfuerzo máximo


- Niveles de sodio

Todos estos parámetros se multiplicaban por una constante y eso podía determinar tres grupos:

- Bajo riesgo
- Riesgo moderado
- Elevado riesgo

A principios de los ’90 se comenzaron a utilizar los betabloqueantes en pacientes con IC y esto trajo aparejado una reducción significativa de la mortalidad en el grupo con IC severa, sobre todo a partir de la publicación del estudio COPERNICUS.

Tengamos en cuenta que los betabloqueantes alteran tres parámetros de la fórmula antes mencionada, que son:

- Cardiopatía isquémica
- Frecuencia cardíaca
- Presión arterial media

En una serie más reciente, publicada por Javed, este autor lo que hizo fue analizar la mortalidad de los pacientes con IC en lista de espera en la era pre-betabloqueantes y compararlos con la lista de espera de la era post-betabloqueantes.

Lo que se vio fue que los pacientes de segunda lista de espera tenían una sobrevida similar a la de los pacientes trasplantados hasta los dos años y a partir de ahí la curva se empezaba a abrir.

Cuando se trató de ver la correlación que tenía el Heart Failure Survival Score con series de pacientes con IC y betabloqueantes, se encontró que no había una relación entre la sobrevida pronosticada y la real de los pacientes. Es decir, este score dejó de tener la correlación directa que se observaba en la época pre-betabloqueantes.