Riesgo cardiovascular y tabaquismo
El tabaquismo es la principal causa de muerte prematura evitable en el mundo. Es responsable de 5 millones de muertes anuales, cifra que podría duplicarse en el 2030.
En Argentina una de cada tres personas fuman y mueren 49.000 argentinos al año por causas relacionadas con el tabaco.
La prevalencia en los profesionales de la salud es similar a la de la población general. Por lo tanto, ¿como será la magnitud del problema, si los propios profesionales de la salud se encuentran dentro de esta?
Un 15% de los gastos en salud es absorbido por patologías relacionadas con el tabaco.
La tendencia mundial indica que el hábito del trabajo se está desplazando hacia:
- mujeres jóvenes
- niños y adolescentes
- niveles socioeconómicos bajos y
- países en desarrollo
En el 2006 se publicó una encuesta en “The Lancet” realizada a chicos de entre 13 y 15 años, en diferentes lugares del mundo.
Donde se evidencia que aproximadamente un 17% de ese grupo etario, de todo el mundo, ya habían tenido contacto con el tabaco.
Encuestas realizadas en América demuestran que este porcentaje es más alto (alrededor del 22%).
¿Cuál es la fisiopatología y por qué el tabaquismo genera enfermedades cardiovasculares?
Se sabe que el endotelio es un órgano capaz de sintetizar innumerables sustancias, que participan en el equilibro entre la inflamación y la antiinflamación, entre la trombosis y la fibrinólisis, entre la vasodilatación y la vasoconstricción, y en la proliferación celular.
El cigarrillo lo que hace es desequilibrar todas esas funciones que tiene el endotelio, y lo hace desde situaciones muy precoces.
Lo primero que se altera es la secreción de óxido nítrico, produciendo un desequilibrio de la vasoconstricción.
Al mismo tiempo hay una síntesis elevada de endotelina 1, poderoso vasoconstrictor, además de aumentar las moléculas de adhesión en el endotelio, permitiendo que monocitos y células inflamatorias pasen con mayor facilidad al subendotelio, participando activamente del proceso de ateroesclerosis.
Además el cigarrillo aumenta la agregabilidad plaquetaria en forma directa por tóxicos y en forma indirecta a través de la disfunción endotelial, lo que hace que se secreten sustancias como el tromboxano o el ADP.
Y por si esto fuera poco, también aumenta el fibrinógeno y la trombina, generando un estado pro-trombótico.
La nicotina produce también un estímulo pro-simpático a nivel del SNC y del SNA, aumentando la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, lo cual es perjudicial para el corazón a mediano y largo plazo.
Se produce por otro lado una alteración de la coagulación, ya que aumenta el fibrinógeno, el factor VII, la agregación plaquetaria, los niveles de trombina y disminuye la fibrinólisis.
A nivel lipídico también el cigarrillo produce cambios, como aumento de triglicéridos y LDL pequeñas y densas (que son las LDL más aterogénicas), y disminuye el HDL, que es el encargado de quitar el colesterol de las paredes de las arterias.
Finalmente, disminuye la oferta de oxígeno, aumentando las carboxihemoglobinas.
El tabaco, por lo tanto, actúa a nivel de toda la cadena de la ateroesclerosis. O sea, en los niveles más precoces como en los terminales, donde actúa como gatillo para producir el accidente de placa y el evento cardiovascular.
Aumenta la adhesión endotelial de leucocitos y monocitos, y aumenta la permeabilidad vascular, permitiendo que las células inflamatorias migren al subendotelio.
Además hay migración de células musculares lisas que transforman las células espumosas, que son los macrófagos que fagocitan las moléculas de LDL que han pasado al endotelio, donde hay mayor agregabilidad plaquetaria.
Si observamos cómo se va formando la placa de ateroesclerosis, con un score lipídico central y un score fibroso que la protege, podemos decir que cuando esa placa se accidenta el tabaquismo puede actuar fácilmente como gatillo.
Es decir, cuando la misma se erosiona se produce una hemorragia interplaca, trombosis y evento coronario.
Pero ¿qué impacto tiene en términos reales el tabaquismo en cuanto a la morbimortalidad?
Nosotros en la clínica contamos con un estudio muy fidedigno para detectar ateroesclerosis precoz, que consiste en medir en la carótida el grosor íntimo medio (IMT).
¿Vale la pena dejar el hábito de fumar?
En lo que respecta a enfermedad coronaria (que incluye IAM, angina inestable, reestenosis que se puede producir con angioplastía previa, enfermedad de los puentes venoso en un paciente que fue intervenido quirúrgicamente o muerte súbita) hay que esperar 5 años para que se revierta el efecto del tabaquismo y los niveles de riesgos se equiparen con los de los no fumadores.
Hay riesgos que se equiparan más rápidamente, como en el caso del ACV o el EPOC, y en otros hay que esperar muchos más años. Por ejemplo, hay que esperar 10 años para equiparar el riesgo de muerte total o enfermedad vascular periférica; y entre 10 y 15 años para igualar el riesgo de cáncer.
Un estudio más reciente analizó a poblaciones de fumadores, con un promedio de edad de 50 años, que fumaban 30 cigarrillos por día en promedio y el 60% eran hombres.
A un grupo le indicaron una estrategia intensiva por 10-12 semanas que incluía grupos terapéuticos y parches de nicotina. Al otro grupo le hicieron el seguimiento habitual.
Ellos evaluaron, luego de un seguimiento de 14 años, mortalidad total y vieron que el grupo de intervención tuvo 8.8 muertes por cada 1.000 pacientes por año versus 10.3 muerte en el otro grupo. Esto representa un 18% más de muertes en promedio, con una significación estadística importante.
Esto fue a expensas de disminución de enfermedad cardiovascular y de cáncer de pulmón.
En cuanto al tabaquismo pasivo, Argentina tiene los mayores niveles de América Latina de exposición al humo de tabaco ajeno. En el mundo la población está expuesta a un 67% en los hogares y a un 90% en los lugares públicos al tabaquismo pasivo.
Hablar de corriente secundaria, que es el humo que sale de la punta del cigarrillo, es hablar de mucha mayor toxicidad que la que tiene la corriente primaria, que es el humo que exhala el fumador.
Se dice que respirar el aire del ambiente contaminado por el humo de tabaco equivale a fumar entre 5 y 6 cigarrillos por día.
En el 2006 se publico en New England Journal of Medicine un meta-análisis que incluyó 18 estudios (10 de cohorte y 8 de control) mostrando que el riesgo relativo para enfermedad coronaria era de 1.25 (25% más) en quienes estaban sometidos a tabaquismo pasivo, con respecto a quienes no lo tenían.
También se demostró en este meta-análisis que cuanto mayor era la exposición al humo del cigarrillo, mayor era el riesgo.
Comentarios
Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.
