Introducción

La enfermedad vesicular aguda es una emergencia quirúrgica común. En la era pre-laparoscópica, el manejo estándar de la colecistitis aguda involucraba el tratamiento con fluidos endovenosos y antibióticos, seguido por una colecistectomía retrasada. El cólico biliar fue manejado a menudo de manera similar. Varios estudios demostraron que la colecistectomía precoz abierta era segura y eso se generalizó [1,2]. La colecistitis aguda fue considerada al principio como una contraindicación relativa para la colecistectomía laparoscópica [1-6], pero estudios randomizados han cambiado esa visión. Un meta-análisis de 4 ensayos clínicos involucrando 504 pacientes ha sugerido que la colecistectomía laparoscópica temprana es más costo-efectiva, porque se asocia con una reducción en la estadía hospitalaria y un bajo riesgo de readmisión por colecistitis aguda recidivante [7].

Otra evaluación prospectiva del papel del manejo laparoscópico temprano de la enfermedad vesicular aguda concluyó en que la colecistectomía laparoscópica para la colecistitis litiásica aguda debería realizarse dentro de las 48 horas de la admisión [8].

A pesar de la evidencia acumulada de los beneficios y de la seguridad de la colecistectomía temprana laparoscópica en la enfermedad vesicular aguda, existe poca evidencia objetiva en relación con la práctica clínica de la misma entre los cirujanos del Reino Unido. En un cuestionario por correo en donde se evaluó la práctica en el Reino Unido, 11% de los cirujanos reportaron el uso rutinario de la colecistectomía laparoscópica temprana después de la admisión de emergencia [9]. Cuarenta y siete por ciento de los cirujanos realizaron la colecistectomía como un procedimiento abierto en la emergencia, comparado con 8% en el escenario electivo. El objetivo de este estudio fue analizar el manejo actual de los pacientes admitidos en los hospitales de Inglaterra con enfermedad vesicular aguda.

Métodos

Los datos del Hospital Episode Statistics (HES) para los años financieros desde abril de 2003 a marzo de 2005 fueron obtenidos del Department of Health como un archivo de texto delimitado por puntos y exportado a una base de datos (Microsoft® Office Access SP2; Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA) para el análisis. El HES retorna por un año más de 11 millones de registros y contienen información de los pacientes hospitalizados, ambulatorios y de la atención de accidentes y departamentos de emergencia en Inglaterra. Los pacientes individuales y las admisiones repetidas fueron localizados usando el HESID, un número único generado por la combinación de los campos del número del National Health Service, el identificador local de pacientes, código postal, sexo y fecha de nacimiento. Los pacientes admitidos en emergencia con colecistitis/colelitiasis aguda fueron identificados basados en los códigos K80 y K81 de la International Classification of Diseases – 10th revision (ICD-10). Los procedimientos operatorios fueron identificados con los códigos de la Office of Population, Censuses and Surveys Classification of Surgical Operatios and Procedures – 4.2 revision (OPCS 4.2) números: J18 para la colecistectomía, Y508 para un procedimiento laparoscópico e Y718 un procedimiento laparoscópico convertido en una operación abierta.

Los pacientes admitidos como una emergencia con un diagnóstico primario de colecistitis aguda (K81.x) o colelitiasis (K80.x), que es una enfermedad vesicular aguda, durante el año entre abril de 2003 y marzo de 2004 fueron estudiados como una cohorte indexada. Los pacientes con un diagnóstico concurrente de pancreatitis aguda o de colelitiasis en los campos de diagnósticos secundarios fueron excluidos de la cohorte indexada porque el manejo de esas otras condiciones podía haber tomado prioridad sobre el de la patología vesicular. Las admisiones hospitalarias repetidas y las operaciones fueron rastreadas hasta marzo de 2005. En los términos del HES, cada admisión hospitalaria es indicada como un “ataque”. Cada ataque puede tener más de un “episodio”; cada episodio representa la atención bajo un profesional distinto. Por lo tanto, el curso de cada paciente admitido fue seguido a través de cada episodio dentro del ataque, buscando en los campos operatorios los códigos de operación relacionados con la colecistectomía. Las admisiones de emergencia repetidas fueron identificadas mediante la búsqueda con el HESID de un diagnóstico primario de colecistitis o cólico biliar y los datos posteriores a esa primera admisión, de otros ingresos de emergencia. De manera similar, se realizó una búsqueda de cualquier colecistectomía efectuada durante una readmisión de emergencia o en una admisión electiva. Los datos demográficos de los pacientes, tiempo de la operación, tipo de operación y duración de la estadía hospitalaria fueron registrados.

Los pacientes sometidos a colecistectomía fueron analizados en 3 grupos: aquellos que fueron colecistectomizados durante la primera admisión de emergencia (colecistectomía después de admisión de emergencia), aquellos que tuvieron una colecistectomía después de una readmisión de emergencia (colecistectomía después de readmisión de emergencia) y aquellos admitidos rutinariamente para colecistectomía (colecistectomía electiva después de un intervalo de demora), durante el período de estudio de 2 años.

Cuando se maneja una gran base de datos como el HES, existe la preocupación de que algunos datos se pederán o serán ingresados incorrectamente. HES ha definido con claridad reglas limpias para afrontar el tema de los datos perdidos (http://www.hesonline.nhs.uk). Cualquier dato perdido (por ejemplo, edad o sexo) fue tomado en cuenta para e análisis estadístico.

Análisis estadístico

La prueba de χ², ANOVA de una vía y prueba de t, fueron usadas para el análisis estadístico cuando fue apropiado. Toda la computación estadística fue realizada utilizando el programa SPSS® (SPSS, Chicago, Illinois, USA). Una P < 0,050 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

Unos 25.743 pacientes fueron admitidos como una emergencia con enfermedad vesicular aguda en Inglaterra entre abril de 2003 y marzo de 2004. De ellos, 3.770 pacientes (14,6%) fueron readmitidos como una emergencia con enfermedad vesicular aguda durante el período abril de 2003 a marzo de 2005. El número de readmisiones fue de 1 a 10. El número total de readmisiones fue 4.770, siendo responsable del 15,6% de todas las 30.513 readmisiones. La relación hombre:mujer de los 21.973 pacientes admitidos una vez fue de 33:67 y fue similar  la relación de 31:60 en aquellos admitidos mas de una vez. La edad media (desvío estándar [DE]) de aquellos admitidos una vez fue 57,9 años (19,1) y de aquellos admitidos más de una vez fue de 54,0 (19,8) años (P < 0,001).

Colecistectomía siguiendo a la admisión de emergencia

Después de la 1º admisión de emergencia, 3.791 pacientes (14,7%) fueron sometidos a colecistectomía de urgencia. De los 2.663 (70,3%) intentos de colecistectomía laparoscópica, 284 fueron convertidos a una colecistectomía abierta (tasa de conversión 10,7%) (Tabla 1). El intervalo promedio entre la admisión y la operación fue de 3 (rango intercuartilar [ric] 1-6 ) días. Cuando la tasa de conversión fue ulteriormente analizada después de la 1º semana de la admisión, no hubo diferencia estadísticamente significativa con ningún día en particular (P = 0,515). La estadía postoperatoria promedio y la tasa de mortalidad se muestran en la Tabla 2. La estadía postoperatoria después de una colecistectomía laparoscópica exitosa fue significativamente más corta que después de una colecistectomía abierta o de una conversión (media [ric]) 2 (1-4) versus 6 (3-10) días; P < 0,001). Los restantes 21.952 pacientes que no fueron sometidos a una colecistectomía de emergencia tuvieron una estadía hospitalaria promedio de 5 (ric 2-8) días y una tasa de mortalidad del 0,8%.

• TABLA 1: Edad de los pacientes y tasas de mortalidad de los procedimientos operatorios realizados después de la admisión de emergencia (primera y reiteradas) con enfermedad vesicular aguda o en una admisión electiva subsiguiente.

• TABLA 2: Estadía hospitalaria después de colecistectomía siguiendo a la primera admisión de emergencia.

Colecistectomía siguiendo una readmisión de emergencia

De los 3.770 pacientes que tuvieron una readmisión de emergencia, 1.028 fueron sometidos a colecistectomía; 319 pacientes (31,0%) fueron tratados a cielo abierto y 709 procedimientos (69,0%) fueron intentados laparoscópicamente, con una tasa de conversión de 14,5% (Tabla 1). La tasa de conversión de este grupo fue significativamente más alta que la de los pacientes operados durante la 1º admisión (14,5% versus 10,7%; P = 0,004).

La estadía total promedio de pacientes sometidos a colecistectomía de emergencia después de la readmisión fue de 8 (ric 5-12) días y la tasa de mortalidad fue del 0,7%, menor que la tasa del 1.6% en los pacientes sometidos a colecistectomía durante la 1º admisión (P = 0,024). El número total de días/cama atribuible a las admisiones repetidas fue de 26.089.

Colecistectomía electiva después de un intervalo de demora

De los 20.924 pacientes que no fueron sometidos a una colecistectomía de emergencia, 9.806 (46,9%) tuvieron una colecistectomía electiva subsiguiente dentro del período en estudio. La colecistectomía abierta fue realizada en el 11,3% y la laparoscópica fue intentada en el 88,7%; la tasa de conversión fue del 8,3% en comparación con la tasa del 10,7% para la colecistectomía de emergencia en la 1º admisión (P < 0,001). El tiempo de espera promedio entre la 1º admisión de emergencia y la colecistectomía electiva fue de 119 (ric 63-219) días. La edad media (DE) de los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía electiva fue de 52,1 (16,8) años comparado con 64,3 (19,6) años para los restantes 11.118 pacientes que no fueron colecistectomizados (t 20.910) = -47, 94; P < 0,001).

Discusión

Aunque el papel de la colecistectomía laparoscópica temprana después de la admisión con una enfermedad vesicular aguda ha sido claramente establecido [10[, este estudio ha mostrado que su uso en Inglaterra no está generalizado, de acuerdo con hallazgos previos [9]. Además, la tasa de intentos de colecistectomía laparoscópica fue más baja durante una primera admisión de emergencia que en el escenario electivo.

La carencia de tiempo en quirófano junto con una escasez de cirujanos laparoscópicos experimentados puede significar que esta cirugía es efectuada mediante una técnica abierta o que los pacientes son dados de alta y readmitidos en una fecha posterior. Además, los equipos dentro de la sala de operaciones y los departamentos de anestesia en algunos hospitales pueden ver a la colecistectomía laparoscópica como una procedimiento de rutina que no debería ser realizado como un procedimiento de emergencia.

Hay datos remarcadamente escasos sobre el uso de la colecistectomía laparoscópica temprana en otros países distintos de Inglaterra. Livingston y Rege [11] utilizaron datos de la base de datos del National Hospital Discharge entre los años 1998 y 2001, tomados del Centres for Disease Control de Atlanta, EE.UU. Esa base de datos tiene similitudes con el HES. En los Estados Unidos cerca del 80% de los pacientes admitidos con colecistitis aguda debida a litiasis fueron colecistectomizados; 23,4% de las operaciones fueron comenzadas por vía abierta y 76,6% fueron intentadas laparoscópicamente, con una tasa de conversión del 9,9%. No es posible, sin embargo,  determinar con los datos disponibles si la admisión fue de rutina o de emergencia, por lo que no es factible una comparación directa con el presente estudio. Una reciente encuesta por correo en Japón a cirujanos abdominales reveló que la política de la colecistectomía laparoscópica temprana para la colecistitis aguda fue adoptada sólo por el 41,7% de los cirujanos que respondieron [12]. Un porcentaje similar manejaron rutinariamente sus pacientes conservadoramente y optaron por una colecistectomía demorada en una fecha posterior.

La certeza de los datos del HES ha sido cuestionada, pero cuando se evalúa un número tan grande de pacientes, es probable que los datos reflejen con precisión las tendencias en las prestaciones de salud. Campbell y col. [13] condujeron una revisión sistemática de 21 estudios para evaluar la certeza de la codificación en el Reino Unido y concluyeron en que hubo un promedio de alto nivel de exactitud (92%), especialmente en la codificación de operaciones. El ICD-10, el sistema de codificación de diagnósticos usado en el HES, tiene códigos para la colecistitis aguda (K81.x) y la colelitiasis (K80.x). La primera excluye la colecistitis aguda con colelitiasis, que es codificada como una subdivisión de la colelitiasis (K80.0). De manera similar, hay un código para la colecistitis crónica (K81.1). Los pacientes incluidos en este estudio fueron admitidos como una emergencia, ya sea con una colecistitis aguda ((K81.x) o colelitiasis (K80.x) en el primer campo de diagnóstico (el motivo primario para la admisión). Los pacientes con pancreatitis aguda y patología de la vía biliar fueron excluidos. Los autores hallaron que, en ocasiones, la distinción clínica entre cólico biliar y colecistitis aguda era difícil y, por lo tanto, usaron el término ‘enfermedad vesicular aguda’ sin intentar distinguir entre colecistitis y cólico biliar.

El presente análisis sugiere que un 15% de los pacientes son sometidos a colecistectomía durante la primera admisión de emergencia con una enfermedad vesicular aguda en los hospitales de Inglaterra. Esta figura y la tasa de colecistectomía abierta después de la admisión de emergencia se correlaciona bien con los hallazgos de Cameron y col. [9]. La tasa global de conversión del 10,7% es similar a la de Livingston y Rege [11], pero es más alta que las tasas de los centros especializados [14,15].

Aproximadamente 1.000 colecistectomía fueron realizadas durante una readmisión de emergencia. La tasa de conversión laparoscópica durante una readmisión de emergencia fue significativamente más alta que la tasa en la primera admisión, reflejando probablemente la dificultad en la disección laparoscópica de paredes vesiculares crónicamente inflamadas de las adherencias al epiplón.

La tasa de mortalidad hospitalaria fue más alta para la colecistectomía durante la primera admisión que en la repetición de las admisiones. Un análisis adicional de las operaciones y muertes durante la primera admisión reveló que el 61% de las muertes (38 de 62) ocurrieron en pacientes sometidos a colecistectomía abierta y que 22 fallecimientos ocurrieron en pacientes operados dentro de los 2 primeros días de la admisión. Esos pacientes pueden haber presentado peritonitis y esto pudo haber influenciado en la decisión del cirujano de realizar una colecistectomía abierta. La edad promedio (DE) de los pacientes que murieron fue de 77 (11,3) años. La edad promedio de los pacientes que fueron operados durante la primera internación también fue más alta que la de los pacientes operados durante una repetición de la internación, sugiriendo que las enfermedades coexistentes pudieron haber contribuido a la más alta tasa de mortalidad.

Cerca de la mitad de los pacientes que no fueron sometidos a colecistectomía de emergencia tuvieron una operación electiva después de un intervalo de demora, en una admisión distinta dentro del mismo período en estudio. La tasa de conversión de la colecistectomía laparoscópica electiva fue significativamente más baja que la de la colecistectomía laparoscópica de emergencia en la primera admisión o en las readmisiones (8,3% versus 11,5%; P < 0,001). Una más alta proporción de pacientes tuvieron una colecistectomía laparoscópica en el escenario electivo (88,7% versus 70,0%). Como en el estudio por cuestionario postal del año 2002 [9], muchos cirujanos parecen estar dispuestos a efectuar una colecistectomía laparoscópica electiva. Los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía electiva fueron significativamente más jóvenes que aquellos no operados, sugiriendo que los cirujanos evitan la operación en la población añosa con comorbilidades.

Aunque la colecistectomía de emergencia temprana elimina el riesgo de la readmisión, la tasa de conversión laparoscópica fue más alta en este grupo que en los pacientes dados de alta y readmitidos para una colecistectomía electiva. Una proporción de pacientes que no fueron colecistectomizados durante la primera admisión, no obstante, serán readmitidos y requerirán una cirugía de emergencia con un riesgo más alto de conversión. Un equipo dedicado en un hospital especializado en el manejo de la enfermedad vesicular aguda puede llevar a la reducción de la tasa de conversión en el escenario de urgencia, como fue demostrado en el estudio de Portsmouth [14,15], y la introducción generalizada de este abordaje especializado debería mejorar los resultados de la colecistectomía temprana.

Este estudio ha mostrado que, a pesar de la evidencia publicada de su eficacia, la colecistectomía temprana para el enfermedad vesicular aguda no es ampliamente practicada en Inglaterra. La introducción de esta política podría brindar ahorros financieros significativos y reducir las readmisiones con enfermedad vesicular aguda.