Restricciones en las horas de trabajo de los residentes

Introducción

En julio de 2003, se implementaron en EE.UU. restricciones a las horas de servicio durante la residencia a fin de reducir el riesgo de eventos adversos relacionados con la privación de sueño y para mejorar el bienestar de los residentes.

La reducción en las horas de trabajo puede tener efectos negativos sobre la atención de los pacientes, la educación y el profesionalismo de los residentes y acompañarse por una sobrecarga laboral para los docentes.

Los estudios que evaluaron el efecto de los cambios en los programas para cumplir con las limitaciones horarias arrojaron resultados mixtos. Para determinar el efecto de las limitaciones en la carga horaria de la residencia es importante considerar el punto de vista de los profesionales que mantienen un contacto más estrecho con los residentes y son responsables de la mayor parte de la enseñanza clínica, pero pocos ensayos lo incluyeron.

Los autores realizaron una encuesta nacional a los facultativos clínicos claves (FCC) en los programas de residencia de medicina interna afiliados a las universidades de medicina de EE.UU. Los FCC participan en mayor medida de la enseñanza clínica y en la supervisión de los residentes.

El objetivo de este estudio fue mostrar los puntos de vista de los FCC acerca de los efectos de las limitaciones en las horas de labor en los programas de residencia de medicina interna sobre la atención de los pacientes, la educación, el profesionalismo y el bienestar de los residentes y acerca de la sobrecarga de trabajo y la satisfacción con la carrera de los FCC.

Métodos

En mayo de 2005 se realizó una encuesta nacional transversal a 154 FCC en 40 programas de residencia de medicina interna acreditados por el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) afiliados a las universidades de medicina de EE.UU. Los FCC son miembros de las facultades activamente involucrados en los programas de residencia, pero que no son directores del programa, directores asociados del programa o jefes de residentes. Deben ser clínicos en actividad con gran conocimiento, experiencia y compromiso con la medicina interna, que dedican al menos 15 horas por semana en promedio a los programas de residencia, brindan enseñanza clínica y supervisión a los residentes, asisten en la elaboración y evaluación del ACGME sobre la competencia de los residentes y colaboran en el control del estrés de estos últimos. Cada programa de residencia designa entre 4 y 10 FCC, según su tamaño.

Se incluyeron en el ensayo 154 FCC de 39 programas de residencia de medicina interna afiliados a las universidades de medicina seleccionados al azar. La encuesta, elaborada por un equipo de investigadores en educación médica y facultativos clínicos, evaluó las características de los FCC, como los datos demográficos, el rango académico, el número de años de enseñanza a los residentes y el número promedio de horas por semana invertidas en esa enseñanza, así como sus opiniones sobre el efecto de la limitación de las horas de labor en 5 áreas (atención de los pacientes, educación, profesionalismo y bienestar de los residentes y satisfacción y sobrecarga laboral de los facultativos). Los resultados para cada área se midieron con la escala de Likert de 5 puntos. La encuesta se envió por correo en mayo de 2005. Para alentar la participación, las personas que no respondieron fueron contactadas por correo, correo electrónico y telefónicamente.

Se utilizaron estadísticas descriptivas para compilar las respuestas a todas las preguntas. A fin de evaluar si los participantes tuvieron propensión a responder en forma positiva o negativa a las variables (empeoramiento o mejoría), se empleó la prueba del signo. Se realizaron análisis bivariados y multivariados, con ecuaciones estimativas generales (EEG) para identificar las características de los facultativos asociadas con los puntos de vista acerca de los efectos de las limitaciones en las horas de trabajo de los residentes. Los resultados se informaron como cocientes de posibilidades (odds ratios [OR]) ajustados, con los intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados

De los 154 FCC contactados, respondieron 111 (72%). Dos o más FCC pertenecientes a 34 (87%) de los 39 programas de residencia de medicina interna completaron la encuesta. En 4 programas, sólo respondió 1 FCC. La media de edad de los participantes fue de 44 años; 77 eran varones, 63 eran especialistas en medicina interna y 48 tenían una subespecialidad, 3 eran instructores, 45 eran profesores asistentes, 38 eran profesores asociados y 25 eran profesores. La distribución por sexo y rango académico fue similar a la de los FCC de las universidades de medicina de EE.UU. Tres cuartos de los FCC tuvieron 5 años o más de experiencia en la enseñanza a los residentes y un tercio, más de 15 años. Más de la mitad de los participantes invirtieron en promedio 15 horas por semana o más en la enseñanza o supervisión de los residentes.

Los FCC comunicaron un empeoramiento en la continuidad de la atención del paciente brindada por los residentes (87%), la comunicación de los residentes con los pacientes y sus familias (66%) y la calidad global de la atención del enfermo como consecuencia de las limitaciones en sus horas de labor (60%) (p para todas < 0.001).

Los FCC percibieron que la limitación en las horas de servicio de los residentes comprometió su educación. Los participantes informaron una disminución en las oportunidades para la instrucción médica (69%) y la enseñanza al lado de la cama del enfermo (73%), en las oportunidades de los residentes para realizar procedimientos clínicos (57%), menor asistencia a los congresos (51%) y empeoramiento en la autonomía de los residentes (57%) (p para todas < 0.001).

Aproximadamente la mitad de los FCC (51%) percibieron que el profesionalismo en general de los residentes empeoró y la mayoría indicó que la responsabilidad de los residentes hacia sus pacientes (73%) y la capacidad para colocar las necesidades de los enfermos por sobre los intereses personales (57%) se deterioró como consecuencia de las limitaciones horarias en las tareas de los residentes (p para todas < 0.001). El 75% de los participantes señaló que la relación residente-paciente empeoró (p < 0.001).

La mayoría de los FCC indicaron que todos los aspectos vinculados con el bienestar de los residentes, como el nivel de fatiga (85%) y el equilibrio entre la vida personal-profesional (81%), mejoraron como consecuencia de los cambios en las horas de trabajo (p < 0.001 para ambos). Cerca de la mitad de los participantes informó una disminución en el síndrome de burn out (síndrome de agotamiento profesional o “estar quemado”) en los residentes (p < 0.001).

La mitad de los FCC comunicaron un incremento en el tiempo insumido en las tareas de enseñanza y supervisión de los residentes en la internación después de la implementación de la reducción de las horas de trabajo de éstos (p < 0.001). El 47% de los participantes señaló que hubo un aumento en el tiempo insumido en la atención de los pacientes sin residentes en la internación (p < 0.001).

Muchos FCC señalaron que las restricciones en los horarios laborales de los residentes deterioraron su capacidad para evaluarlos en forma adecuada (49%) y para actuar como mentores (40%) (p para ambos < 0.001). El 56% de los participantes indicó una disminución en la satisfacción general con la enseñanza de los residentes (p < 0.001). Un tercio de los FCC informó una reducción en la satisfacción general con sus carreras como consecuencia de las restricciones en las horas de trabajo de los residentes (p < 0.001).

En el análisis multivariado con las EEG ajustadas por sexo, especialidad, experiencia con la enseñanza y promedio de horas invertidas por semana en la enseñanza, los profesionales con 5 años o más de experiencia en la enseñanza tuvieron mayor probabilidad de informar un efecto negativo de las limitaciones en las horas de labor de los residentes en cuanto a las oportunidades de éstos para realizar procedimientos clínicos (OR 3.01, IC 1.10-8.21) y en la calidad de su educación general (OR 2.84, IC 1.15-7), mientras que aquellos con 15 horas o más por semana de labor en la enseñanza tuvieron mayor probabilidad de informar un empeoramiento en las oportunidades de enseñanza al lado de la cama del enfermo (OR 5.03, IC 1.77-14.33) y en la calidad de atención brindada por los residentes (OR 2.38, IC 1.14-4.99). No se encontraron asociaciones entre la experiencia en la enseñanza y las horas invertidas en ella y los puntos de vista acerca del efecto de las restricciones en el horario de trabajo de los residentes sobre el profesionalismo y el bienestar de los residentes o la satisfacción de los FCC.