Insuficiencia cardíaca | 31 MAR 09

Actualización del tratamiento de pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca

Cuando se requiere tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca, las terapias iniciales comprenden secretagogos de insulina, inhibidores de la DPP-IV y acarbosa.
Autor/a: Dres. Masoudi FA e Inzucchi SE Fuente: SIIC American Journal of Cardiology 99(4 Supl. 1):113-132, Feb 2007

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es la causa más frecuente de internación en pacientes ancianos y su prevalencia está en aumento, a diferencia de lo que sucede con el infarto de miocardio (IM). La IC suele coexistir con diabetes mellitus (DBT), ambas se asocian con altas tasas de eventos cardiovasculares (CV) adversos y es probable que la proporción de la población con ambas condiciones aumente.

Epidemiología

Varios estudios han establecido una relación independiente entre la DBT y el riesgo de IC. El Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) –que incluyó pacientes de 55 años o más con hipertensión (HT) y al menos 1 factor de riesgo adicional– mostró que los pacientes con DBT presentaban el doble de riesgo de internación o muerte. La asociación con la DBT fue independiente y equivalente en grado a la de la enfermedad coronaria (EC).

Además, la DBT es un factor de riesgo para la progresión de la IC. En un estudio retrospectivo de los Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) en pacientes con miocardiopatía isquémica asintomática, la DBT fue un factor de riesgo para la aparición de síntomas de IC, internación por esta causa o el criterio compuesto de muerte o síntomas.

Varios estudios identificaron a la DBT como un predictor importante de mortalidad en pacientes con IC, independiente de otros factores pronósticos, incluyendo comorbilidad y estado funcional. En resumen, la DBT constituye un importante factor de riesgo de IC independiente de EC, HT y otros potenciales factores de confusión. La DBT se asocia con la progresión de la IC y con mayor tasa de eventos adversos a causa de esta última.

Mecanismos de IC en la DBT

Los pacientes con DBT presentan mayor prevalencia de EC, HT y obesidad, que aumentan el riesgo de IC. Además, en los sujetos diabéticos estas comorbilidades pueden ser más graves y conferir mayor riesgo de IC y secuelas adversas.

La hiperglucemia ha sido señalada como posible mecanismo de IC. En un estudio con 50 000 pacientes con DBT, se observó una clara asociación entre el control glucémico y la aparición de IC, con aumento del riesgo de 8% de IC e incremento del 1% de la hemoglobina glicosilada (HbA1c). En otro estudio, por cada aumento de 60 mg/dl de la glucemia en ayunas (GA), el riesgo de IC aumentó 41% en aquellos sin EC y 27% en aquellos con esta enfermedad.

También se ha involucrado a la hiperglucemia como causa de disfunción miocárdica. La hiperglucemia y el aumento de los productos finales de glicosilación avanzada pueden resultar en la generación de especies reactivas del oxígeno, con la consiguiente disfunción celular y apoptosis. La hiperglucemia también se asocia con alteración de la función endotelial microvascular (MIC), que puede aumentar la tensión miocárdica, con menor eficiencia de oxidación miocárdica de ácidos grasos y estado proinflamatorio. La DBT también se caracteriza por aumento de los niveles circulantes de ácidos grasos. La lipotoxicidad puede desempeñar un papel importante en la disfunción miocárdica.

La resistencia a la insulina (RI) también puede contribuir con la IC, aunque la relación es bidireccional. Los pacientes con RI, aun antes de la aparición de DBT, suelen presentar HT, obesidad, estado proinflamatorio y disfunción endotelial. Cada uno de estos factores puede contribuir con la disfunción ventricular. La hiperinsulinemia parece asociarse con activación del sistema nervioso simpático, lo que puede contribuir con la aparición de de disfunción miocárdica y exacerbación de la IC.

La DBT, por varios mecanismos, resulta en alteraciones de la estructura y función cardíaca independientemente de otros factores de riesgo de IC. La miocardiopatía diabética se caracteriza por hipertrofia de miocitos, fibrosis intersticial y enfermedad de pequeños vasos. Un estudio mostró que los pacientes diabéticos presentaron mayor masa ventricular izquierda (VI) y grosor parietal, y mayor prevalencia de disfunción diastólica por ecocardiografía, independientemente de la edad, presión arterial, masa VI y función sistólica. Estas pruebas de alteraciones estructurales y funcionales cardíacas, diferentes de los efectos de la HT o EC, confieren mayor información de que las alteraciones metabólicas de la DBT ejercen un efecto deletéreo sobre el corazón y proveen el sustrato para la aparición de IC.

Terapia médica de la IC en pacientes con DBT

Las normas publicadas por el American College of Cardiology, la American Heart Association (AHA) y la Heart Failure Society of America enfatizan la importancia del bloqueo neurohormonal como base de la farmacoterapia para la IC.

Dado que la DBT se asocia con peor evolución en pacientes con IC, es imperativa la administración de farmacoterapia basada en la evidencia para reducir la morbimortalidad. Los pacientes con IC y disfunción sistólica del VI deberían recibir tratamiento con drogas que actúen sobre la activación neurohormonal, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y betabloqueantes. Los pacientes con síntomas graves y persistentes de IC a pesar de estas terapias deberían ser considerados para tratamiento con antagonistas de aldosterona, con evaluación cuidadosa de la hiperkalemia. Los pacientes con intolerancia a IECA por tos o alergia deberían recibir bloqueantes de los receptores de la angiotensina.

 

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