EL ROTAVIRUS es la principal causa de hospitalización mundial y muerte por gastroenteritis aguda entre los niños de corta edad, especialmente en los países subdesarrollados. Aunque las muertes infantiles por rotavirus son poco frecuentes en los países desarrollados, el rotavirus causa 2,7 millones de episodios de diarrea, resultando en 500000 consultas, 55 000 a 70000 hospitalizaciones, y de 20 a 60 muertes anules en los Estados Unidos. El total de los gastos asociados con la infección por rotavirus en los Estados Unidos han sido estimado con un valor superior a un billones de dólares por año, aproximadamente dos tercios de estos gastos son no médicos, se relacionan con el lucro cesante paterno.
En 1998, se recomendó la utilización de la vacuna tetravalente recombinante humana contra el rotavirus en niños en los Estados Unidos en forma de inmunización rutinaria y bajo licencia. Sin embargo poco después de la recomendación se reconoció una asociación entre esta vacuna y la invaginación intestinal; con una tasa estimada de incidencia de una por mil receptores de la vacuna. Posteriormente, en octubre de 1999 la vacuna fue retirada del mercado. Poco después se dejó de fabricar a nivel mundial.
Recientemente, se han reportado los resultados de grandes ensayos clínicos de 2 nuevas vacunas orales para lactantes, ambas a virus vivos y contra rotavirus. Estas vacunas difieren de las formulaciones utilizadas, ambas demostraron alta eficacia, en particular para prevención de enfermedades graves y la hospitalizaciones, y no se han asociado con la invaginación u otros efectos adversos graves. En febrero de 2006, la Food and Drug Administration (FDA) anunció la aprobación de una de estas vacunas, esta es de tipo bovina- humana y pentavalente (RotaTeq) para su uso en niños en los Estados Unidos. Poco después, el Comité Asesor sobre Inmunización
Practices (ACIP) recomienda el uso rutinario de la vacuna para los recién nacidos en los Estados Unidos a los 2, 4, y 6 meses de edad. Se recomendó dar la primer dosis a las 12 semanas de edad y completar las 3 dosis de la vacuna a las 32 semanas de edad, con al menos un período de 4 a 10 semanas de intervalo interdosis.
Las preocupaciones sobre la introducción de cualquier nueva vacuna incluyen las preocupaciones del fabricante en materia de la seguridad, el reembolso, el suministro de las mismas, el creciente número de vacunas en pediatría, y la necesidad de aumentar la aceptación de la vacuna por parte del público.
Debido a la asociación de Invaginación intestinal asociados con la vacuna RotaShield, RotaTeq puede enfrentar un nivel de preocupación superior al habitual, con respecto a los efectos adversos imprevistos. Para la óptima aplicación de esta vacuna, deben entenderse y abordarse las preocupaciones de los pediatras. En este artículo han llevado a cabo una encuesta a los pediatras para determinar los siguientes: (a) las percepciones con respecto a la carga de la enfermedad por rotavirus y la necesidad de una vacuna, (b) previa experiencia con Rotashield; (c) intenciones para recomendedar la nueva vacuna para el rotavirus; (d) persiviir barreras para implementar la nueva vacuna contra el rotavirus; y (e) factores asociados a los planes de adopción de la vacuna.
Métodos
Configuración de estudios
Durante los meses de enero y febrero del año 2006, mediante una encuesta realizada por medio del un correo electrónico y/o vía internet, realizado en una muestra de pediatras.
La investigación se llevó a cabo como parte de un Programa de Política de Iniciativa de Vacunas en Colaboración, un programa para la rápida renovación de encuestas médicas desarrolladas en colaboración con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
Para este programa, se desarrollo una red de pediatras de atención primaria. Se seleccionó una muestra aleatoria de 2500 miembros de la Academia Americana de Pediatría (AAP) se enviaron 4 cartas con el membrete de la AAP. Se les preguntó a los médicos si estarían dispuestos a responder de 2 a 4 de las encuestas de vacunación por año. Se excluyeron a los encuestados que dedicaban <50% de su tiempo a la prestación en la atención primaria. No se otorgaron incentivos para participar. Utilizando datos de las encuestas periódicas de los miembros AAP, se determinó la distribución de ellos según ciertas características: región del país (Noroeste, Sur, Centro-Oeste); práctica ubicación (urbana centro de la ciudad, en zonas urbanas no centro de la ciudad / suburbanas, y rurales), y el establecimiento de la práctica (privados, de cuidado administrado, y de la comunidad y de base hospitalaria). Fueron posibles treinta y seis combinaciones únicas, cada una con una frecuencia esperada basado en la encuesta de miembros AAP. La aplicación de estas frecuencias determino un tamaño muestral de 400, los médicos fueron seleccionados al azar.
El diseño de la encuesta fue realizado desarrollado en colaboración con el CDC. La encuesta piloto fue probada en un grupo compuesto de 6 pediatras de diferentes regiones del país. El estudio evaluó los conocimientos, creencias y actitudes con respecto a rotavirus y la vacuna contra el rotavirus. Se basa en la teoría de creencias de salud. Además, esta contiene un apartado de información sobre el juicio de la nueva vacuna contra el rotavirus (RotaTeq), que fue licenciada por la FDA el 3 de febrero de 2006. Después de leerlo se los encuestó a los médicos acerca de la intención de utilizar esta vacuna.
Se les preguntó si preferían ser encuestados vía Internet o por correo. Los 280 médicos que respondieron que preferían Internet o que no tenían una preferencia fueron encuestados a través de Internet; los restantes 151 se encuestaron por correo.
Internet
Tras el envío de un e-mail para presentar el tema de la encuesta, se envió al grupo de internet un correo electrónico con una dirección de Internet donde encontrar dicha encuesta. Se enviaron hasta 8 e-mail recordatorios a los no respondedores durante un período de 6 semanas.
Correo electrónico
A los médicos en el grupo de correo electrónico se envió una carta con una introducción al tema. Fue enviada una encuesta autoadministrada a todos los médicos de este grupo, con un recordatorio de tarjeta postal enviado 5 días después. Se enviaron hasta 2 encuestas adicionales, con un intervalo de 2 semanas, y las respuestas se recibieron hasta 8 semanas después de la primera encuesta fue enviada.
Métodos de Análisis
Se utilizaron escalas para evaluar los conocimientos y actitudes sobre el rotavirus y la vacuna, su intención de utilizar la misma, y los posibles obstáculos para su aplicación. Se tomaron como variables dicotómicas las razones para retrasar la utilización de la vacuna, pidiendo a los médicos que respondan si estaban de acuerdo o en desacuerdo. Para un análisis bivariado y multivariado, el resultado primario fue tratado como una variable dicotómica (“recomendaría la vacuna frente a rotavirus frente a todas las demás respuestas”). Otras variables independientes también fueron tratados como dicotómicas ( "muy de acuerdo" o "definitivamente una barrera" frente a todas las demás respuestas) para el análisis sobre la base de distribución de las respuestas. Hubo grandes porcentajes de respuestas como "algo de acuerdo" o “alguna barrera ", y se construyó un modelo predictivo para identificar claramente la percepción de la carga y las barreras. También se realizó un analisis bivariado para determinar la relación entre las variables de resultado y las características, conocimientos, creencias, y barreras que afectaría al médico contra la adopción de la vacuna. Para los factores importantes que presentaron una p< .25 en el análisis bivariado se aplicó un modelo multivariado de regresión por eliminación secuencial, para determinar factores predictores. Esto dio lugar a la retención de sólo aquellos factores que fueron importantes tomando como significativa una p< .05 como modelo final. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SAS.
Resultados
De los 431 médicos, 151 (35%) recibieron la encuesta por correo y 280 (65%) por e-mail. Un total de 305 completaron el estudio, una tasa general de respuestas de 71% (74% para el correo y el 69% de los encuestados e-mail). Los médicos encuestados fueron similares a los no respondedores con respecto a la edad o el sexo, el establecimiento de la práctica, la práctica, la ubicación, o la región del país.
La mayoría de los médicos eran conscientes de la importancia de la infección por rotavirus en los Estados Unidos, y de la mayor carga de esta enfermedad en los países en vías de desarrollo. Cincuenta y un por ciento de los médicos coincidía firmemente que la carga de enfermedad por rotavirus era suficiente en los Estados Unidos para justificar la necesidad de una vacuna contra el rotavirus, y el 83% estaba de acuerdo en que eso mismo en los países en desarrollo es suficiente para justificar la necesidad de una vacuna contra el Rotavirus a nivel mundial. Sólo el 10% respondió poco o muy poco en desacuerdo con la necesidad de una vacuna en los Estados Unidos.
Los médicos que estaban de acuerdo con la necesidad de una vacuna respondieron significativamente más probabilidades que otros médicos de percibir una serie de factores como los obstáculos a la aprobación definitiva de la vacuna contra el rotavirus incluido el "por adelantado" costos de la compra de la vacuna, sus preocupaciones acerca de la seguridad de esta contra el rotavirus, las preocupaciones de los padres sobre la seguridad de las vacunas en general, que los padres no piensen que es necesaria la vacuna contra el rotavirus, la preocupación por la sobrecarga de la vacuna en el calendario, y su propia creencia de que el rotavirus no es una enfermedad grave que requiere la vacunación .
La experiencia anterior con RotaShield
Todos los médicos encuestados eran conscientes de los problemas asociados con RotaShield, y su posterior retirada del mercado. Antes de su retiro, el 52% Informó que habitualmente administraba la vacuna, 9% había administrado la vacuna, pero no regularmente, y el 39% no la había administrado. Doce por ciento de los encuestados eran conscientes de los pacientes que desarrollaron invaginación intestinal, posiblemente estaban asociados con la administración de RotaShield. La mitad de los encuestados dijeron que habitualmente discutirían con los padres la asociación entre la vacuna anterior y la invaginación al introducir la nueva vacuna contra el rotavirus, mientras que 34% sólo debatiría si los padres lo preguntan, el 6% no lo discutiría, y el 11% estaba en dudas. Los que informaron que habitualmente debatiría sobre la vacuna anterior eran mayoritariamente varones (62% versus 47%, P .01). Además, este subgrupo tenía menos confianza en los estudios para determinar la seguridad de las vacunas y eran los que más percibían la negativa de los padres a recibir la vacuna. Y presentaban sus propias preocupaciones sobre la seguridad de la vacuna contra el rotavirus como barrera para la adopción definitiva de esta. (P .01 Para todas las comparaciones; datos no presentados).
Intenciones de recomendar la nueva vacuna contra el rotavirus
El porcentaje de encuestados que tenía la intención de recomendar la vacuna, lo haría si el ACIP hacia una Recomendación de la vacunación en forma rutinaria en lugar de hacerlo como una recomendación permisiva. El uso perrmisivo de la vacuna se definió en la encuesta como “una vacuna disponible para su uso por parte de los médicos ". Sobre la base de una recomendación de rutina el 50% recomiendaría encarecidamente , y el 34% no lo recomendaría encarecidamente. Si es recomendado para uso habitual, el 52% informaron que comenzarán a utilizar el vacuna dentro de 6 meses, 27% entre 6 meses y 1 año, 7% de 1 a 2 años, 1% en 2 años, el 0,3% nunca la recomendaría, y 13% estaban en dudas. Para los médicos que esperarían 6 meses antes de utilizar la vacuna (n 143), las razones más comunes incluían esperar que los aseguradores en salud cubran la vacuna y ver qué efectos adversos aparecen.
Percepción de las barreras a la aplicación de la nueva vacuna para el rotavirus
Se observó que las barreras que más se perciben a la hora de aplicar la vacuna son el temor del médico a la falta de cobertura por parte del prestador en salud, falta de reembolso de la vacuna, y por parte de los padres miedo a vacunar a sus hijos a por temor a los efectos adversos observados con la vacuna anterior.
Factores relacionados con la vacuna contra la aprobación
En el último modelo multivariado se analizaron las variables predictoras para que los médicos recomienden la vacuna contra los rotavirus, de estas 4 se las consideró como significativas en todas con una P .05, y no se observaron variables de confusión. Los factores asociados positivamente con los principales resultados en ambos análisis bivariado y multivariado incluyeron la percepción de que el rotavirus es una infección común y potencialmente grave en los Estados Unidos, y tener gran confianza en los estudios previos a la licencia para determinar la seguridad de las vacunas. Los factores que se asociaron negativamente incluyeron preocupaciones sobre la seguridad de la vacuna contra el rotavirus y temores de los padres acerca de la seguridad de las vacunas en general.
Debate
La reciente autorización de uso eficaz de una nueva vacuna contra el rotavirus y una recomendación para la vacunación de rutina en lactantes en los EE.UU. por ACIP ha renovado las esperanzas de que la morbilidad y la mortalidad por rotavirus puedan ser reducidas drásticamente tanto en ese país como en los países en desarrollo. Los resultados de esta encuesta muestran que los pediatras reconocen la importancia de la enfermedad por rotavirus y el valor de una vacuna contra este virus para los niños en este país. Además, a pesar de las cuestiones de seguridad contra la vacuna anterior por rotavirus, la mayoría de los pediatras recomendarían la nueva vacuna sobre la base de su perfil de seguridad y eficacia, y alrededor de la mitad la usarían dentro de los primeros 6 meses después de que las recomendaciones se emitan. Además, en este estudio se demuestra que el hecho de que el ACIP tomó la decisión de recomendar la vacuna de forma rutinaria en lugar de permisiva; resultaría en mayores porcentajes de uso en los pediatras.
La barrera de la falta de reembolso a la hora de indicarla era similar a cualquier otra vacuna nueva. Como era de esperar, la preocupación por la negativa de los padres a causa de la anterior vacuna (RotaShield ) y la preocupación del médico por la seguridad de la vacuna fueron las barreras más comúnmente citadas para su aplicación.
Sólo en 2 publicaciones anteriores han evaluado pediatras "la voluntad de adoptar una nueva vacuna contra el rotavirus después de RotaShield la retirada del mercado. Ambos presentaron Información acerca de una hipotética vacuna, ya que es anterior a los ensayos clínicos de las nuevas vacunas. La primera incluyó datos de una encuesta a pediatras, y demostró un alto nivel de la voluntad de utilizar una nueva vacuna contra el rotavirus si esta es más segura que RotaShield y fuera recomenda por la AAP y ACIP. En el segundo estudio, donde también se realizó una encuesta a pediatras y médicos de familia acerca de un hipotética vacuna contra el rotavirus, también sugirió que una mayoría de los pediatras adoptarían una nueva vacuna en caso de que ciertos criterios de seguridad y eficacia se cumplan, y que la vacuna fuera cubierta por la mayoría de los planes de seguro médico, y si sería recomendada para uso rutinario por la AAP y el ACIP. Los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela, debido a que la tasa de respuesta de la encuesta fue menor al 5% de las personas contactadas.
Los datos obtenidos en el actual estudio demuestran que alrededor del 70% de los pediatras creían que las dudas de los padres acerca de la seguridad de la vacuna a causa del retiro de RotaShield del mercado serían algo o definitivamente una barrera para la vacunación. Algo menos de la mitad de los pediatras expresan sus preocupaciones con respecto a la seguridad de la vacuna como un obstáculo para su adopción. Las preocupaciones sobre la seguridad por parte de los médicos, así como su percepción de las preocupaciones de seguridad de las vacunas por parte de los padres predijeron menores tasas de aprobación, mientras que un mayor nivel de confianza en los estudios previos al evaluar la seguridad de las vacunas predijo mayores tasas de aprobación. Curiosamente, la mitad de los encuestados dijeron que discutirían sistemáticamente sobre la vacuna contra el rotavirus anterior con los padres de los lactantes que este recomendada la vacunación. Sin embargo, el tiempo que tomará para analizar la seguridad de las vacunas de rotavirus con los padres está previsto como una barrera para su uso en un15% de los proveedores.
Debería darse en forma rutinaria la Hoja de Información de Vacunas (VIS) que habitualmente debe darse a los padres antes de que la vacunación, está actualmente disponible para esta vacuna. En ella se discute brevemente la asociación de la invaginación con la vacuna anterior y el hecho de que ninguna de las asociaciones se ha encontrado con RotaTeq en los ensayos con más de 70000 niños. Cabe de esperar, que la inclusión de esta información sería útil en el alivio de las preocupaciones de los padres que ya eran conscientes de los problemas asociados con RotaShield y en el acortamiento de los proveedores del tiempo dedicado discutir cuestiones de seguridad. Sin embargo, la inclusión de esta información puede no ser bienvenida por parte de los pediatras que piensan que la introducción de la nueva vacuna no debe ser vinculada a la anterior.
Debido a que esta encuesta se realizó antes de que ACIP publicó sus recomendaciones, un posible desafío de los profesionales es respetar el cumplimiento de la edad , de manera bastante estricta para el uso de la vacuna. El ensayo clínico a de seguridad de esta vacuna muestra que utilizado de 6 a 12 semanas es el plazo para la recepción de la primera dosis, porque estos niños tienen una menor tasa de antecedentes Invaginación que los lactantes de más edad, lo que permite detección rápida de cualquier señal relacionadas con la invaginación. Dada la historia previa de la primera vacuna, ACIP ha optado por adherirse en sus recomendaciones a los criterios de edad según las condiciones del ensayo clínico. Es probable que muchas preguntas se plantearán acerca de si un recién nacido que se presenta tras 12 semanas puede recibir la vacuna y lo que deberían ocurrir si todas las dosis de la vacuna no son administradas durante las 32 semanas de edad. Teniendo en cuenta el porcentaje de lactantes que son demorados en la recepción de vacunas, esta última situación podría surgir con cierta frecuencia, y los médicos de atención primaria requerirían mayor orientación al respecto en las guías de manejo.
Este estudio tiene importantes puntos débiles y fuertes. A pesar de la aparente muestra representativa, los médicos que respondieron la encuesta podrían expresar opiniones diferentes a los no respondedores. Además, los encuestados informaron acciones en forma anticipada y estas podría diferir de lo que realmente han decidido hacer.
Conclusiones
Los beneficios de las nuevas vacunas contra rotavirus, si se aplican ampliamente, serían sustanciales en los Estados Unidos, y podrían ser mucho más profundos en los países en desarrollo. Los datos de este trabajo sugieren que la mayoría de los pediatras en los Estados Unidos están dispuestos a aplicar RotaTeq, a pesar de su experiencia anterior con la vacuna contra el rotavirus. Algunos de los problemas a los se enfrentan los pediatras en la fase inicial de aplicación, es la falta de cobertura de la vacuna por parte de los aseguradores en salud, y la sincronización de ello entre el subsector público y privado. Las respuestas a otros problemas, como la insuficiencia del reembolso de las vacunas y los problemas con suministros de vacunas y la distribución son complejas. Y pueden requerir importantes cambios estructurales en sistema de salud de este país. A pesar de estas barreras que enfrentan los pediatras en la aplicación de la nueva vacuna contra el rotavirus, los resultados de esta encuesta indican que están dispuestos a aplicarla.
Comentario
Más allá de cuál sería la respuesta a una encuesta de este tipo en los pediatras de nuestro país, hipotéticamente me atrevería a decir que conociendo la falta de recursos económicos en la mayoría de la población, y que la necesidad de que esta vacuna sea indicada en forma masiva para tener un impacto sobre la infección por rotavirus; solo tendría sentido epidémico su aplicación si se incluyera en el calendario oficial de vacunación. Esto último ya se ha hecho otros países con iguales condiciones económicas y similares sistemas de salud.
Además analizar estas otras experiencias de inclusión de la vacuna para rotavirus en forma rutinaria serían útiles para evaluar su seguridad con respecto a los efectos adversos anteriores, y verificar si coincide con el estudio en el que se basa la ACIP para su recomendación.
Por otra parte aún es un desafío para nuestra salud pública incluir en el calendario oficial otras vacunas recomendadas, como es el ejemplo de la vacuna para la varicela. En conclusión aún nos queda mucho camino por recorrer.