Centro de enseñanza en Canadá | 02 JUL 08

Experiencia reciente con la apendicectomía laparoscópica

Esta cirugía disminuye la estadía hospitalaria.
Autor/a: Dres. Ali A, Moser MAJ Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Can J Surg 2008; 51(1): 51-55

Introducción

En 1995, el centro en donde se desempeñan los autores reportó un ensayo prospectivo y randomizado de la apendicectomía laparoscópica (AL) comparada con la apendicectomía abierta (AA) [1]. En ese estudio, el tiempo operatorio promedio estuvo marcadamente incrementado (AL 73,8 minutos vs. AA 45,0 minutos) y no hubo beneficio en términos de estadía en el hospital (3,23 vs. 3.03, respectivamente). Sin embargo, esos resultados fueron muy tempranos en la curva de aprendizaje. A pesar de ello, debido a los mismos y a preocupaciones sobre costos, el procedimiento fue abandonado en dicho centro durante los 5 años siguientes.

Desde entonces, varios estudios y meta-análisis han comparado los dos abordajes, con resultados que sugieren una disminución en la estadía hospitalaria y una reducción en el dolor postoperatorio para la AL [2-4]. Desafortunadamente, persisten las preocupaciones sobre el aumento en el tiempo operatorio cuando se emplea el abordaje laparoscópico [2,5-8] y muchos autores consideran que la diferencia en el tiempo operatorio es aún mayor en los casos de enseñanza.

Este estudio examina los resultados más recientes con la AL desde que el procedimiento fue reintroducido en el centro asistencial y analiza el efecto de la curva de aprendizaje en un típico hospital escuela canadiense. Los autores predijeron que, con experiencia, el tiempo operatorio y la duración de la estadía hospitalaria (DEH) podrían mejorar significativamente.

Métodos

El formato del estudio fue una revisión retrospectiva de los registros médicos. Se calculó un tamaño de la muestra de 200 para detectar una reducción de 1 día en la estadía hospitalaria con a = 0,05 y β = 0,10. Los criterios de inclusión fueron determinados antes de que los datos fueran recolectados.
Enero de 2001 marcó la reintroducción de la AL en el hospital sobre la base de un ensayo. Un período de 2,5 años entre el 1 de enero de 2001 y el 30 de junio de 2004 incluyó 251 pacientes sometidos a apendicectomía.

Tres cirujanos realizaron tanto la AA como la AL durante ese período y sólo sus apendicectomías fueron la base para este estudio. Otros dos cirujanos senior se encontraban cerca del momento de su retiro y no realizaron AL; además, ellos tendían a dejar a los pacientes sometidos a AA en el hospital por períodos postoperatorios prolongados, en comparación con sus colegas. Se consideró que esto podía desviar la estadía hospitalaria a favor de la AL, por lo que las apendicectomías realizadas por esos 2 cirujanos fueron excluidas. También se excluyó un puñado de casos realizados por 3 cirujanos temporarios durante el período en estudio.

De las 251 apendicectomías, un total de 203 fueron realizadas por los 3 cirujanos que efectuaron tanto AA como AL. Dos pacientes más fueron excluidos: en uno de ellos se realizó otro procedimiento además de la apendicectomía y en el otro se efectuó electivamente una apendicectomía de “intervalo”. Al final, 201 pacientes sirvieron como la población del estudio, lo que representó el 80% del número total de pacientes sometidos a apendicectomía durante ese tiempo.

Para la comparación a lo largo del tiempo, se dividieron los 201 casos en 3 períodos, conteniendo cada uno 67 casos consecutivos: un período inicial, durante el cual la AL fue reintroducida, un período medio durante el que la AL y la AA fueron realizadas en números similares y un período final durante el cual la mayoría de los casos fueron hechos laparoscópicamente.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Ethies Review Board del London Health Sciences Centre.

Técnica operatoria

La mayoría de las apendicectomías fueron realizadas por los residentes mayores; en los períodos medio y final, se estimó que el 90% o más fueron efectuadas por dichos residentes, como es el caso para la mayoría de los procedimientos estándar de cirugía general en el hospital escuela donde se efectuó el trabajo. Todos los pacientes recibieron antibióticos preoperatoriamente y el procedimiento fue realizado bajo anestesia general. En todos los casos, la AL fue efectuada usando la técnica de 3 trócares (2 puertos de 10 mm y 1 puerto de 5 mm) que fue constante durante el período en estudio. Se disecó una ventana entre el apéndice y su mesenterio. Luego, una engrapadora laparoscópica Endo GIA (Ethicon Inc., Cincinnati, Ohio) fue disparada 2 veces, la primera para dividir el apéndice y la segunda para la arteria apendicular. El apéndice después fue removido a través del trócar de 10 mm o, si era muy grande y friable, fue colocado en una bolsa antes de ser retirado a través del sitio del puerto.

La AA fue realizada mediante una incisión estándar de McBurney. La arteria apendicular fue ligada al igual que la base del apéndice. El apéndice fue luego amputado y no se efectuó inversión del muñón.
Todas las piezas resecadas fueron enviadas a examen histopatológico. Se consideró que un apéndice era normal si el reporte de patología así lo establecía, a pesar de lo que el cirujano actuante consignara en el parte operatorio. Los apéndices anormales fueron asignados a una categoría de acuerdo con el protocolo quirúrgico (por ejemplo, inflamado, perforado, gangrenoso o abscedado). El tiempo operatorio fue medido desde el momento de la primera incisión hasta la colocación de los apósitos.

Los pacientes recibieron los cuidados postoperatorios en una guardia quirúrgica y estuvieron con fluidos endovenosos hasta que toleraron bien los líquidos por boca. La decisión de dar de alta al paciente fue generalmente tomada por el cirujano actuante o por un residente mayor sobre la base del progreso clínico del paciente.

Análisis de los datos

Los datos recolectados de las historias clínicas fueron ingresados en una base de datos de Microsoft Excel 4.0. El análisis del intento de tratamiento fue usado. La prueba de t de Student fue empleada para los datos paramétricos y la prueba de X2 (con la modificación de Fisher cuando fue necesario) se usó para los datos no paramétricos. En todos los casos, una p < 0,05 fue considerada significativa.

Resultados

Un total de 201 pacientes tuvieron cirugía de emergencia por sospecha de apendicitis; 110 procedimientos fueron AA y 91 fueron AL. La edad de los pacientes fue significativamente mayor en el grupo de AA. Hubo una tendencia hacia un aumento en el número de pacientes con cirugías previas o comorbilidades en el grupo de AA.

Los casos fueron distribuidos en partes iguales entre los 3 cirujanos. La proporción de AL aumentó desde el 9% en la fase temprana al 85% en la tardía.
Las apendicitis gangrenosas, perforadas o abscedadas (complicadas) se vieron significativamente en más pacientes sometidos a AA (38/110; 34,5%) en comparación con aquellos con AL (15/91; 16,5%) (p < 0,01).
La conversión de un abordaje laparoscópico a un procedimiento abierto ocurrió en 7 de los 91 casos (7,7%). Esos casos fueron incluidos en el grupo de AL para permitir un análisis con intención de tratamiento. En 4 de los 7 casos, la razón para la conversión fue la dificultad para visualizar el apéndice, y en 2 casos, el apéndice no pudo ser movilizado. En 1 caso, el cirujano fue incapaz de colocar la engrapadora rodeando la base del apéndice.

Globalmente, el tiempo operatorio promedio fue similar para la AA con 48,8 (error estándar de la media [EEM] 1,4) minutos, en comparación con la AL, con 54,9 (EEM 1,9) minutos, aunque la diferencia de 6 minutos alcanzó una significación estadística (p = 0,004). En el período inicial, los tiempos operatorios fueron significativamente más largos para la AL cuando se la comparó con la AA (68,2 [EEM 4,0] min vs. 47,3 [EEM 2,0] min; p = 0,001). Desde la fase inicial a la media, el tiempo operatorio de la AL mejoró significativamente, de forma que en el período medio, no hubo más una diferencia estadísticamente significativa entre la AA y la AL.
La DEH promedio fue casi el doble después de la AA en comparación con la AL (2,9 [EEM 0,2] días vs. 1,5 [EEM 0,1] días; p < 0,001). El análisis por período de tiempo demostró una mejora consistente en la DEH, de forma tal que en el período final, la DEH promedió 1,3 días para el grupo de AL.
Hubo 3 infecciones de la herida en cada grupo y un íleo prolongado después de una AA. Se vieron abscesos intraabdominales en2 pacientes con AA y en 1 con AL.

Discusión

Este estudio muestra que el tiempo operatorio para la AL se aproxima al del procedimiento abierto a medida que se gana más experiencia, aún en el entorno de un centro de enseñanza. Además, a medida que aumentó la confianza con el procedimiento, el tiempo para el alta mejoró marcadamente durante el período en estudio.
La experiencia inicial con la AL en el centro de los autores fue algo desalentadora. En 1995, Hart y col. [1] reportaron que la AL tomó, en promedio, 30 minutos más que la AA y que no hubo beneficio en términos de egreso más temprano del hospital. Aunque separado del presente estudio por 5 años durante los cuales no se efectuó ninguna AL, se podría decir que las 44 AL realizadas durante el primer estudio fueron. sin embargo, útiles en términos de adquirir experiencia con el procedimiento y que también contribuyeron al efecto de la curva de aprendizaje. Durante el estudio de Hart, la AL tomó un promedio de 74 minutos mientras que en el presente estudio, los tiempos operatorios promediaron 68, 53 y 55 minutos en cada uno de los períodos sucesivos.

Este estudio está limitado por la naturaleza retrospectiva de los datos. Un ensayo prospectivo randomizado podría ser más útil para comparar los tiempos operatorios y las DEH entre los 2 grupos. El propósito de este estudio, no obstante, fue buscar tendencias que ocurrieron durante el tiempo después de la reintroducción de la AL en el hospital escuela en donde actúan. Este objetivo puede ser bien alcanzado con una revisión retrospectiva siempre que las limitaciones de las DEH como un objetivo final sean aceptadas, como se discute más abajo.

La “ceguera” en los grupos de AA y AL sólo raramente ha sido realizada [5,8] en las docenas de estudios prospectivos hechos hasta el momento. Verdaderamente, la DEH sigue siendo un objetivo final subjetivo que es fácilmente desviado, aún en los ensayos prospectivos. Notablemente, en 2 de los pocos estudios en que se cegó al paciente y al investigador, no hubo diferencia en el dolor postoperatorio ni en la DEH [5,8].
Por lo tanto, la DEH es frecuentemente un objetivo final subjetivo, ya sea que el estudio sea randomizado o no. Sin embargo los datos de este trabajo muestran una mejora significativa en la DEH, lo que puede reflejar, en cambio, una confianza aumentada con el procedimiento, similar al aumento de confianza con la colecistectomía laparoscópica, a medida que más procedimientos se fueron realizando. De hecho, la vasta mayoría de las colecistectomías laparoscópicas electivas en Canadá son efectuadas en la actualidad como una cirugía de todos los días.

Puede ser difícil elucidar los factores que podrían ocasionar que un cirujano elija la AL sobre la AA en un estudio no randomizado. Los datos demográficos de este trabajo sugieren que la edad puede jugar un papel y que los pacientes más jóvenes son favorecidos con la AL. En tanto, se ven tendencias en los pacientes masculinos y en aquellos con cirugía abdominal previa o comorbilidades hacia la realización del procedimiento abierto. Otros posibles factores que surgieron de la discusión con los cirujanos participantes incluyen una evaluación clínica sugerente de perforación apendicular o incluso el momento de la noche en que la operación está siendo realizada, cuando la AA puede ser elegida para ahorrarle al plantel del quirófano la preparación del equipamiento laparoscópico, tarde en la noche o en las primeras horas de la mañana. A pesar de ello, las indicaciones para la AA obviamente se han vuelto menos estrictas en el período último, donde el 85% de los apéndices fueron abordados laparoscópicamente y la mayoría (9/14) de los apéndices complicados (perforados, gangrenosos o abscedados) fueron removidos por AL

En el último período, el aumento aparente en la DEH y en el tiempo operatorio para la AA refleja probablemente el hecho de que, para ese entonces, 50% de los casos de AA fueron por apendicitis complicadas.
Existe una pequeña duda de que el procedimiento laparoscópico incurra en mayores costos que el abierto, como lo demostraron estudios previos [6,9]. Parece probable que el ahorro en los costos por la reducción de la estadía hospitalaria podría compensar el exceso en los costos operativos, pero este estudio no fue diseñado para examinar esta cuestión. Ciertamente, existen maneras más económicas que el uso de engrapadoras para realizar el procedimiento. De hecho, uno de los autores ha comenzado a usar la disección del mesenterio y la aplicación de un endoloop, en el centro de enseñanza. En un registro informal de 25 casos, el tiempo operatorio promedió 51,2 [EEM 3,3] minutos, con una DEH media de 1,3 [EEM 0,3] días y sin complicaciones significativas.

Los tiempos operatorios y DEH reportados en este trabajo están en línea con muchos de los estudios previamente publicados listados en la bibliografía, la mayoría de los que – presumiblemente – estudiaron apendicectomías realizadas en hospitales no escuela. Tantos estudios han examinado la cuestión de AA versus AL que hay en la actualidad al menos 5 meta-análisis que examinan el tema [2,3,4,10,11].

La Cochrane Review [2] sobre el tema, que incluyó 45 estudios en pacientes adultos sugirió tiempos operatorios promedio ligeramente más prolongados para la AL (12 minutos, intervalo de confianza [IC] 7-16 minutos) y DEH reducida en un promedio de 1,1 días. Otras ventajas de la AL sobre la AA fueron señaladas: disminución de las tasas de infección de la herida, disminución del dolor postoperatorio y retorno más rápido al trabajo y actividades habituales. Por supuesto, los resultados de la DEH y el dolor postoperatorio deben ser interpretados con precaución porque muy pocos de los estudios fueron ciegos.

El presente estudio es único en que es el primero – hasta donde llega el conocimiento de los autores – en examinar la curva de aprendizaje en la AL y ciertamente el primero en hacerlo en un centro de enseñanza [12]. Los resultados obtenidos están consonancia con aquellos vistos en la colecistectomía laparoscópica [13-15], herniorrafia [16,17] y esplenectomía [18], en que con experiencia, los tiempos operatorios se aproximan a aquellos del procedimiento abierto. En el hospital de los autores, en cerca del 90% o más de los casos, el cirujano principal es un residente supervisado por un cirujano de planta. Los residentes rotan por diferentes servicios cada 3 meses, comenzando el primer día de enero, abril, julio y octubre. Los análisis comparando el comienzo con la finalización de los bloques de 3 meses (datos no mostrados) no mostraron diferencias en ninguno de los parámetros seleccionados por los autores. Más bien, parecería que el tiempo operatorio depende más de la experiencia del cirujano que enseña. Esto parece ser lógico, dado que un cirujano de planta “rápido” será más rápido que uno “lento” a pesar del entrenamiento haciendo el procedimiento.

A medida que más y más procedimientos quirúrgicos sean realizados laparoscópicamente, se va haciendo cada vez más importante incorporar los procedimientos laparoscópicos avanzados en los programas de entrenamiento. Esta operación brinda a los residentes una oportunidad para perfeccionar sus habilidades laparoscópicas con un procedimiento distinto a la colecistectomía, en preparación para procedimientos laparoscópicos más complejos, tal como una colectomía. Para enseñar a los cirujanos ya con práctica, tiene sentido tener un cirujano experimentado en AL para supervisar los casos iniciales. Se debe estar dispuesto a tener tiempos operatorios y DEH ligeramente más prolongados en las etapas tempranas de introducción del procedimiento. Un punto importante de este estudio es que los tiempos operatorios de los cirujanos de las AL deberían eventualmente aproximarse a los de la AA, aún en un centro de enseñanza.

En conclusión, los resultados de este trabajo demuestran que, con experiencia, los tiempos operatorios para la AL se aproximan a aquellos de la AA, aún en un centro de enseñanza. La DEH mejora a medida que se gana comodidad con el procedimiento y la DEH promedio se acerca a 1 día sin un aumento en las complicaciones.



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