Neuroestimulación de la médula espinal

La estimulación eléctrica de la médula espinal (EEME) se efectúa con el objetivo de proporcionar analgesia; fue propuesta por Shelby en 1967. Actúa aboliendo las respuestas evocadas por estímulos que actúan en sistemas multisinápticos de la médula espinal y el tallo cerebral y activa circuitos inhibitorios corticotalámicos y unidades celulares del sistema supresor del tronco cerebral que dan origen a tractos descendentes que inhiben la actividad nociceptiva en la médula espinal.

Por otro lado, la acción sobre las unidades neuronales segmentarias de la médula espinal parece ser secundaria a la activación antidrómica de las fibras del cordón posterior o de las vías de conducción sensitivas inespecíficas de la médula espinal. La estimulación espinal parece activar también los circuitos inhibitorios corticotalámicos y las unidades del sistema supresor del tronco cerebral. Éstas originan tractos descendentes que inhiben la actividad de las unidades nociceptivas segmentarias de la médula. Hay evidencias de que la estimulación de los tractos nerviosos en la cara anterolateral de la médula espinal también puede proporcionar analgesia. La participación de las vías encefalinérgicas y endorfinérgicas, como el mecanismo de analgesia inducida por la estimulación de la médula espinal, es bastante discutible.

También es controversial el papel representado por las vías que utilizan noradrenalina, dopamina, somatostatina, colecistoquinina, péptido vaso-activo intestinal, neurotensina y sustancia P en el mecanismo de acción en la EEME. Los beneficios observados con la EEME disminuyen con el pasar de los meses después de haberse implantado un dispositivo neurocibernético o neuroestimulador. Por esta razón, el entusiasmo inicial de la comunidad médica en relación con este método de tratamiento se redujo bastante durante la primera década en que fue difundido su uso. Con la descripción de técnicas percutáneas fue posible la práctica de tests terapéuticos temporarios previos a la efectivización (prueba definitiva) de los implantes permanentes. Esto permitió predecir los resultados del tratamiento a largo plazo antes de que fuera realizado el implante.

Esta terapia brinda una mejoría inmediata de 40-60% en pacientes con avulsión plexial y es mantenida entre 6 a 28 meses en menos de 20% de los casos. En los casos de neuralgia posherpética, Tasker y Dostrovsky evidenciaron mejoría (1989) en sólo 2 de los 4 pacientes, inmediata posestimulación y todavía menos mejoría a largo plazo. Respecto a la casuística de Texeira (1990), de 9 pacientes tratados en 4 hubo alivio inmediato del dolor, en 2 mejoría significativa y en 3 ausencia de modificación. Durante el periodo de seguimiento, que varió entre 8 a 18 meses, se produjo una recidiva de dolor en 2 personas en el primero y décimo meses. Tres individuos mantuvieron la mejoría inicial, persistió el disconfort controlado o incomodidad y parestesias con las dosis bajas de medicación antidepresiva y neurolépticos como fenotiazina durante 8 a 14 meses y 1 paciente se mantuvo asintomático durante 18 meses en su posoperatorio. Estos datos coinciden con los autores; en casos de distrofia simpática refleja la mejoría permanente o con un largo periodo es de cerca de 50 % en las personas tratadas con EEME.

Tasker y Dostrovsky (1989) observaron mejoría inmediata en 60% de los pacientes y mejoría persistente en apenas 20% de ellos. La EEME beneficia a 39-56% de las personas con dolor fantasma y/o de amputación. La mejoría inmediata es de 40-60% de los individuos con ablución de raíces nerviosas con un periodo de seguimiento de entre 6 y 28 meses con evidencia de mejoría significativa del dolor menor de 20% de los casos.

Es eficaz para el tratamiento del dolor por mielopatía segmentaria en las regiones parcialmente desaferentadas. Los resultados iniciales son satisfactorios en menos de 50% de los casos. Después del primer año 20% de los pacientes se mantiene con un cuadro álgido controlado. También puede brindar mejoría del dolor segmentario en algunos casos. Se observan mejores resultados con este procedimiento en los casos de sección completa de la médula espinal y cauda equina. En los casos de lesión completa de cauda equina y de cono medular la mejoría con la EEME es precaria.