Vitiligo: Antioxidantes y UVB de banda angosta

El vitiligo es una enfermedad despigmentaria causada por varios mecanismos patogénicos que conducen a la pérdida de melanocitos funcionantes.  El mecanismo patológico más probable es el daño inmunomediado y tóxico de los melanocitos.  El daño tóxico puede deberse a una disregulación de ciertas vías metabólicas (epidérmica y metabolismo sistémico de biopterinas y catecolaminas del sistema antioxidante intracelular) debido a polimorfismos genéticos.  Las manifestaciones clínicas son áreas amelanóticas de distinto tamaño durante el curso de la enfermedad, generalmente de distribución simétrica, que involucran las áreas periorificiales y de fricción, algunas veces con pelo blanco.  Debido al incompleto entendimiento de la etiopatogénesis del vitiligo, los tratamientos actuales son insatisfactorios.

La fototerapia (UVB o psoraleno más UVA) es utilizada ampliamente.  Los estudios abiertos indican que el UVB de banda angosta es superior a otros tratamientos lumínicos (50-70% de efectividad luego de 6-12 meses de tratamiento).  Estimula el crecimiento y migración de los melanocitos perilesionales y foliculares remanentes.  El UVB promueve la liberación de factores de crecimiento de queratinocitos e induce la expresión de quinasa de adhesión de melanocitos, involucradas en los procesos de adhesión y migración.  Para disminuir la exposición a UV y los efectos adversos se proponen tratamientos combinados para ésta enfermedad.

El estrés oxidativo, se caracteriza por un incremento en la producción de radicales libres que exceden las defensas antioxidantes intracelulares y se lo vinculado como un mecanismo patogénico posible, por lo que se han utilizado varios antioxidantes, solos o en combinación con fototerapia aunque no existe evidencia clínica significativa de su eficacia.  Los autores previamente demostraron que en los pacientes con vitiligo activo, en células mononucleares de sangre periférica (PBMCs) muestran un disbalance del estado óxido-reducción (redox), sugiriendo que el vitiligo puede considerarse una enfermedad sistémica con manifestaciones circunscriptas (principalmente cutáneas) y que el estado redox en PBMCs, refleja el estado epidérmico.  El ácido alfa-lipoico es un compuesto lipofílico e hidrofílico que actúa como un ácido graso peroxilo y un depurador del radical hidroxilo, inhibidor de la lipo-oxigenasa y promotor de la síntesis de glutatión, involucrado en el reciclaje de las vitaminas C y E.

La vitamina C es un antioxidante hidrofílico, mientras que la vitamina E es un depurador de radicales libres que inhibe la peroxidación lipídica y ayuda a mantener la integridad de la membrana.  En éste artículo se estudia si un preparado antioxidante conteniendo ácido alfa-lipoico, vitamina C y E puede mejorar la efectividad clínica de la fototerapia UVB de banda angosta y si reduce la alteración del estado redox.

Este estudio fue prospectivo, aleatorizado, doble-ciego, placebo-control, multicéntrico en el que se evaluó la eficacia de 2 tratamientos para el vitiligo generalizado del adulto, UVB de banda angosta combinado con pool antioxidante vs UVB de banda angosta sólo.  Se realizaban 3 evaluaciones: visita de screening previa a la terapia (T0), luego de 2 meses de la ingesta de pool antioxidante/placebo antes de comenzar con UVB de banda angosta (T2), y luego de 6 meses de UVB banda angosta +/- pool antioxidante (T6).

El pool de alfa-hidroxiácidos es una medicación disponible en el comercio (Lipoacid Combi), que contiene ácido alfa-lipoico (50 mg), vitamina C (50 mg), vitamina E (20 mg), ácidos grasos polinsaturados (12 %), y monohidrato de cisteina (50 mg).  Los pacientes ingerían 2 comprimidos por día por 8 semanas antes de iniciar la fototerapia.  Se continuaba con la medicación por 6 meses durante el tratamiento con UVB.  El UVB de banda angosta se aplicaba 2 veces por semana.

En cada lesión se evaluaba la repigmentación de la siguiente manera: ausente (grado 0), moderada (menor al 50%, grado 1), buena (entre 50-75%, grado 2), y excelente (mayor al 75%, grado 3).

También se evaluaban los parámetros bioquímicos como la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS).

Se enrolaron 35 pacientes.  Veinte ocho pacientes completaron el estudio durante los 6 meses.  El 20% fueron eliminados por razones no relacionadas con la terapia (fiebre, cambios de trabajo).

En la evaluación T2, el grupo que recibió pool antioxidante, presentó estabilización de la enfermedad y repigmentación parcial de algunas lesiones, mientras que los que recibían placebo sólo mostraron estabilización de la enfermedad.

En la evaluación T6, 47 % y 23.5% de los pacientes del grupo pool antioxidante, desarrollaron repigmentación grado 3 y grado 1-2, respectivamente.  El promedio de número de tratamientos requeridos para alcanzar el 50 % de repigmentación fue 18 en el grupo pool antioxidante y 23 en el placebo.  Los autores no observaron correlación significativa entre la terapia y el fototipo cutáneo.

La mejor respuesta se obtuvo en la cara, cuello, parte proximal de extremidadeds, excluyendo codos/rodillas, y tronco.  La mayoría de las lesiones en manos y pies, mostraron poca respuesta o ninguna.  No aparecieron nuevas lesiones en ningún paciente durante el estudio.

Los efectos adversos de la fototerapia fueron mínimos y ningún paciente requirió suspender la terapia.

La fototerapia UVB de banda angosta es considerada como un tratamiento efectivo para el vitiligo generalizado, con un éxito del 50-70% dependiendo de la edad del paciente y severidad de la enfermedad.  Se han propuesto varias terapias para incrementar el grado de repigmentación, incluyendo análogos de la vitamina D, tacrolimus, y antioxidantes.  Este estudio controlado demostró que la administración oral de pool de antioxidantes incrementa la efectividad clínica de la fototerapia UVB de banda angosta y se lo asocia con la restauración del correcto estado redox intracelular.  Los autores encontraron disminución de la actividad de la catalasa y producción intracelular de ROS incrementada en PBMCs de los pacientes con vitiligo comparado con sujetos normales.

La administración de pool de antioxidantes durante dos meses restableció el balance en el estado redox intracelular, permitiendo una mejor respuesta de la fototerapia subsiguiente.  Estos resultados muestran que el tratamiento combinado incrementó el grado de repigmentación de manera significativa comparado con la fototerapia sóla., y que la repigmentación ocurrió más temprano con una dosis acumulada de UVB menor.  Se obtuvieron mejores resultados en pacientes con enfermedad estable, probablemente porque el estado celular redox estaba ligeramente comprometido y puedo recuperarse más fácilmente.  Los resultados clínicos fueron corroborados por parámetros bioquímicos mostrando en T6 un incremento en la actividad de la catalasa (114% de la actividad basal), disminución de la producción intracelular ROS (60% del valor basal) y disminución de la peroxidación de membrana (ácidos grasos saturados/insaturados radio de 1.8) en el grupo con pool de antioxidantes.

En el grupo placebo se observó una reducción de la actividad antioxidante en T6 (91 % de la basal), probablemente por el estrés oxidativo asociado a la fototerapia.  Por lo tanto, la actividad enzimática medida en T6 en el grupo con pool de antioxidantes puede considerarse como un efecto protector del pool antioxidante.

El presente estudio es el primer trabajo doble ciego, placebo-control que demuestra que la administración de pool de antioxidantes es efectiva en mejorar el grado de repigmentación junto a la fototerapia UVB de banda angosta en pacientes con vitiligo.  Los autores consideran que los componentes del pool antioxidante pueden contrarrestar el estrés oxidativo que ocurre en los pacientes con vitiligo e interfiere con los posibles mecanismos patogenéticos de la enfermedad.

Por lo tanto el suplemento de antioxidantes puede representar una terapia complementaria de valor, previniendo la progresión de la enfermedad, como así también incrementar la efectividad del UVB de banda angosta.  La fototerapia UVB de banda angosta y los antioxidantes, principalmente la vitamina E y el ácido alfa-lipoico, trabajan por diferentes mecanismos: regulando la inmunosupresión y estimulando la replicación y proliferación de melanocitos, regulando el balance antioxidante, el cuál es crítico en el vitiligo.  Esto puede significar que éstas 2 modalidades son suplementarias y sinérgicas.  Se deberían realizar futuras evaluaciones para establecer si el tratamiento adyuvante con antioxidantes puede reducir el rango de recaída en vitiligo.