Protección de órganos blanco | 16 MAR 09

Combinar IECA y ARA II ¿es posible?

Puede ser un tratamiento eficaz para los pacientes con nefropatía crónica.
Autor/a: Dres. Robert Toto, Biff F. Palmer Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna Am J Nephrol 2008;28:372–380

Introducción

La nefropatía crónica (NC) está definida por la Nacional Kidney Foundation como un daño renal o un índice de filtración glomerular (IFG) estimado <60 mL/min/1,73 m2, durante no menos de 3 meses. Puede manifestarse como anormalidades en el análisis de orina, estudios por imágenes o determinaciones sanguíneas de la función renal. Los siguientes estadios de la IRC están basados en el IFG (ml/min/1,73 m2 ): 1) normal o elevado (>90) con daño renal; 2) levemente disminuido (60–89) con daño renal; 3) moderadamente disminuido (30-59); 4) gravemente disminuido (15-29) y, 5) insuficiencia renal (<15).

La NC suele ser progresiva y puede provocar la pérdida de la función renal, insuficiencia renal y enfermedad cardiovascular; por otra parte, la disminución del IFG se asocia con hipertensión, anemia, desnutrición, enfermedad ósea y neuropatía. La causa más común de NC y de insuficiencia renal es la diabetes tipo 2, responsable de casi el 40% de los casos nuevos de nefropatía terminal (NT). Otras causas comunes son las glomerulopatías, las enfermedades vasculares, la enfermedad tubulointersticial y las enfermedades quísticas. Los factores de riesgo modificables que influyen sobre el desarrollo y la progresión de la NC son la hipertensión, la diabetes y el mal control glucémico, la hiperlipidemia, la obesidad, el cigarrillo, la proteinuria y, posiblemente,  el uso de algunos analgésicos (paracetamol y antiinflamatorios no esteroides) combinados con cafeína.

La NC es un problema importante de salud pública en Estados Unidos. De acuerdo con un análisis de la encuesta representativa nacional, la Third National Health and Nutrition and Examination Survey (NHANES III, 1988–1994), cerca del 11% de los adultos tiene algún grado de NC: 6,3%, estadio1 o 2; 3% estadio 3; 0,2%, estadio 4 y, 0,2%, estadio 5. Los estudios que utilizaron datos de los pacientes de Medicare general indican que la prevalencia de NC está en ascenso, incluyendo las que requieren diálisis; la tasa de NC se ha duplicado en la última década. Los datos de NHANES III and NHANES II (1976–1980) muestran un aumento en la incidencia de NT que ha excedido el aumento de la prevalencia de NC prevalente. El riesgo relativo de progresión a NT en las personas con NC aumentó cerca de un 70% entre los períodos de estudio de NHANES II y III; se calcula que en 2010 habrá 650.000 casos.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona y su intervención en la fisiopatología de la nefropatía crónica

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es una cascada hormonal desencadenada por la liberación de renina por parte del riñón. La renina es una enzima proteolítica que se almacena en las células yuxtaglomerulares alrededor de las arteriolas glomerulares aferentes y normalmente es liberada en respuesta a estímulos como el flujo renal disminuido o el tono simpático aumentado. La renina actúa localmente sobre la circulación para clivar el angiotensinógeno, un sustrato que es segregado por el hígado, y así obtener el péptido angiotensina, inactivo. La angiotensina I, a su vez, es convertida en angiotensina II por la enzima convertida de angiotensina (ECA), la cual es generada por las células endoteliales del pulmón y los vasos y por las membranas celulares de los riñones, corazón y cerebro. La agiotensina II también puede estar generada a través de vías alternativas, las cuales pueden ser reguladas hacia arriba en el endotelio vascular por una lesión física, turbulencia o estiramiento mecánico; por otra parte, la angiotensina II puede generarse a partir del angiotensinógeno por el activador del plasminógeno tisular, la catepsina G y la tonina o a partir de la angiotensina I por una enzima quimasa, la quimostatina-sensible a la angiotensina II (N. del T.: CAGE (Chymostatin-sensitive Ang II Generating Enzyme), y la catepsina G.

La angiotensina representa un papel importante en la regulación de la homeostasis de los líquidos y la resistencia vascular, a través de receptores específicos distribuidos por todo el organismo. El receptor AT1 es el que más abunda y es mediador en la mayoría de los efectos conocidos de la angiotensina II. En las arteriolas glomerulares, la activación del AT1 reduce el flujo sanguíneo renal, aumenta el IFG y favorece la reabsorción de sodio y agua en el túbulo proximal, el receptor AT1 contribuye a la regulación de la presión arterial a través de sus efectos directos sobre la vasculatura y al aumento del eflujo simpático. En la glándula suprarrenal, la activación del AT1 estimula la síntesis de aldosterona; la unión a la aldosterona y la activación de los receptores mineralocorticoides estimulan la reabsorción de sodio en el nefrón distal. La angiotensina II también puede estimular el receptor AT2. Este receptor es expresado principalmente durante el desarrollo fetal, donde tiene un papel importante en la organogénesis. En el adulto normal, el receptor AT2 tiene una distribución mucho más limitada y es regulado hacia arriba en condiciones de isquemia o lesión tisular. Su función es poco conocida pero puede intervenir contrarrestando los efectos de la estimulación del receptor AT1.

Hay mucha evidencia sobre el papel que representa la regulación hacia arriba del SRAA en el desarrollo y la progresión de la NC. La angiotensina II interviene en el desarrollo de la hipertensión glomerular, la cual provoca alteraciones hemodinámicas asociadas con un aumento en la presión capilar glomerular, proteinuria progresiva y glomeruloesclerosis. El desarrollo de proteinuria por sí mismo puede exacerbar la lesión renal. La exposición de las células tubulares renales a la proteína incita la liberación de citocinas proinflamatorias que pueden causar un influjo de células, provocando más injuria. La activación del AT1 también tiene efectos mitogénicos; estimula la producción de citocinas y factores de crecimiento como el factor transformador del  crecimiento ß, el cual contribuye a la injuria renal, promoviendo el desarrollo de glomeruloesclerosis y fibrosis tubulointersticial. Los radicales de oxígeno libres formados como resultado de los mayores niveles de angiotensina II aceleran el consumo de óxido nítrico. Estos cambios pueden provocar disfunción endotelial e hipertrofia de la vasculatura renal.

Bloqueo del SRAA

Los estudios clínicos demuestran que los fármacos que bloquean el SRAA, incluyendo los inhibidores de la ECA (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA), retardan la progresión de la NC diabética y no diabética. Por lo tanto, tanto la American Diabetes Association como el séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure and Treatment of High Blood Pressure recomiendan el uso de IECA y BRA para el tratamiento de la albuminuria en pacientes con NC e hipertensión; la National Kidney Foundation también recomienda el mismo tratamiento para las nefropatías diabética y no diabética con proteinuria, en pacientes con hipertensión o normotensos. Varios estudios demostraron que tanto los IECA como los BRA poseen efectos renoprotectores específicos, además de su acción hipotensora. Se han observado beneficios importantes a largo plazo brindados por los IECA y los BRA, incluyendo la reducción del riesgo de NT y de la proteinuria y el aumento de la albuminemia.

 

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