El manejo del trauma pancreático (1ª Parte)

Introducción

El trauma pancreático, aunque no es muy frecuente, representa un desafío diagnóstico y un dilema terapéutico para los cirujanos. Más aún, las lesiones del páncreas se han asociado con tasas reportadas de morbilidad cercanas al 45%. Si el tratamiento es demorado, esas tasas pueden aumentar al 60% [1-3]. La integridad del conducto pancreático principal es el determinante más importante del resultado después de una lesión pancreática [1]. Las roturas ductales no diagnosticadas producen secundariamente infección, fístulas, colecciones líquidas y estadías prolongadas en la unidad de cuidados intensivos del hospital [1,4].

Epidemiología

Las lesiones del páncreas ocurren en aproximadamente el 5% de los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen [1-4], 6% de los pacientes con heridas por arma de fuego [5] y 2% de los pacientes con heridas por arma blanca en el abdomen [6]. Debido a la proximidad del páncreas con múltiples estructuras importantes, las lesiones pancreáticas aisladas con raras. La mayoría de los pacientes con lesiones pancreáticas presentan otras lesiones significativas, lo que agrava una tasa de mortalidad ya alta [6-10]. Después de un traumatismo cerrado de abdomen, las lesiones del páncreas se asocian más frecuentemente con trauma del duodeno, hígado y bazo.

En cambio, las víctimas de un traumatismo penetrante tienen más comúnmente lesiones concomitantes en el estómago, estructuras vasculares mayores, hígado, colon, bazo, riñón y duodeno [11]. Ilahi y col. [12] reportaron 40 pacientes con lesiones pancreáticas romas y este grupo tenía un Injury Severity Score (ISS) promedio de 29 ± 13. De manera similar, Vásquez y col. [6] describieron 62 pacientes con trauma penetrante de páncreas con un ISS promedio de 28 ± 17. Adicionalmente, Asensio y col. [10] reportaron 18 pacientes que fueron sometidos a duodenopancreatectomía por lesiones combinadas pancreatoduodenales con un ISS promedio de 27 ± 8. Es esta serie, hubo un promedio de 2,7 lesiones no vasculares asociadas y un 0,89 de injurias vasculares asociadas por paciente.

Diagnóstico

Sistema de Gradación

Para estandarizar el diagnóstico y tratamiento de las lesiones pancreáticas la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) publicó una Organ Injury Scale (OIS) en 1990 (Tabla 1). Esta escala involucra 5 grados, los que están determinados por la presencia o ausencia de rotura ductal y por la ubicación anatómica de la lesión. En general, las lesiones de grado I o II son tratadas con técnicas de manejo relativamente sencillas, mientras que las de grado III o superior requieren a menudo resección.

Niveles séricos de amilasa

La lesión aislada del páncreas puede presentarse con pocos hallazgos físicos anormales; por lo tanto, el diagnóstico temprano puede ser difícil [8]. Desafortunadamente, los niveles séricos de amilasa iniciales no son ni sensibles ni específicos para predecir una injuria del páncreas. Jones [13] reportó que hasta el 35% de los pacientes con transección completa del conducto pancreático principal pueden tener niveles séricos normales de amilasa. Si el nivel de la amilasa es anormal, sin embargo, se justifica la investigación adicional mediante tomografía computada (TC) de abdomen con contraste o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Aunque la utilidad de un valor aislado de amilasa es sospechosa, los reportes en la literatura han sugerido un rol para las mediciones seriadas o retardadas de los niveles de amilasa. Más aún, Takashima y col. [14] reportaron que todos sus 73 pacientes con injurias romas del páncreas tenían niveles séricos elevados de amilasa cuando se determinaron al menos 3 horas después del trauma inicial.

· TABLA 1: escala de lesión pancreática orgánica de la American Association for the Surgery of Trauma. Datos de Moore EE, Cogbill TH, Malaangoni MA et al. Organ injury scaling II: pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990; 30: 1427-9.

Tomografía computada

La mayoría de los pacientes con trauma abdominal penetrante asociado con hipotensión, peritonitis o evisceración, son llevados al quirófano sin demasiado estudio diagnóstico. En el paciente hemodinámicamente estable con traumatismo cerrado en el que se sospecha una lesión pancreática, se justifican estudios diagnósticos adicionales. Una TC con contraste es el estudio por imágenes inicial de elección, reconociendo que la certeza global de la misma para el diagnóstico de las injurias pancreáticas es sólo aceptable [15]. Ilahi y col. [12] demostraron una sensibilidad global de solamente el 68%, con un grado correcto de injuria en menos del 50% de los 40 pacientes de su serie. La nueva generación de tomógrafos de cortes múltiples pueden tener una mayor certeza, aunque existen pocos datos. De hecho, una revisión multicéntrica patrocinada por la AAST sobre la certeza en la gradación de las lesiones pancreáticas con los tomógrafos de nueva generación está en marcha en la actualidad. Los hallazgos sospechosos de una lesión en el páncreas incluyen los siguientes: un hematoma rodeando al páncreas, líquido en la transcavidad de los epiplones o un engrosamiento en la fascia anterior de Gerota izquierda. Las TC pueden también demostrar laceraciones parenquimatosas o transección del conducto pancreático principal y puede ser usadas para el seguimiento del curso de la pancreatitis post-traumática o de un flemón [11,16].

Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada

Si la TC es equívoca o si se presenta una pequeña laceración parenquimatosa, la CPER es el método más confiable para definir la continuidad del conducto pancreático principal con certeza [1,2,8,16,17]. La CPER puede localizar con precisión el sitio de la lesión ductal mostrando una extravasación o un tope, especialmente en los pacientes que se presentan tardíamente [8]. Un grupo de Japón documentó una clasificación de las lesiones pancreáticas de acuerdo con los hallazgos de la CPER (Tabla 2) [18]. Una ventaja de esta modalidad es que además de ser diagnóstica, la colocación de stents con la CPER puede ser un adyuvante útil para el manejo no operatorio de las lesiones del conducto pancreático proximal en un escenario apropiado [16]. Las desventajas de la CPER incluyen los riesgos de la endoscopía, la exacerbación de una pancreatitis latente y la sepsis por sobrellenado de un conducto roto [19,20]. Además, la CPER puede ser usada como un complemento del tratamiento quirúrgico de las lesiones pancreáticas proximales, como se discute en otra parte de este artículo. Desafortunadamente, en algunos centros, esta modalidad de diagnóstico y tratamiento no está fácilmente disponible en situaciones emergentes e incluso en aquellas urgentes [1].

· TABLA 2: clasificación de las lesiones pancreáticas por CPER. Datos de Takashima T, Hirat M, Kataoka Y et al.  Pancreatographic classification of pancreatic ductal injuries caused by blunt injury to the pancreas. J Trauma 2000; 48: 745-52.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética dinámica estimulada con secretina

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) estimulada dinámicamente con secretina (EDS) es una variación de la CPRM estándar y puede rivalizar con la CPER en la certeza diagnóstica. Al igual que la CPER, la CPRM EDS brinda información dinámica sobre la existencia de una filtración continua por un conducto pancreático principal lesionado. Gillams y col. [20] ilustraron la técnica, que incluye una CPRM estándar seguida por una secuencia de imágenes inmediatamente después de la administración de secretina (0,1 mL/kg) intravenosa en 20 segundos. La secuencia es luego repetida con intervalos de 2 minutos durante 7 minutos después de la administración de la secretina.

También reportaron 8 pacientes con lesiones traumáticas del páncreas que fueron tratados todos exitosamente mediante decisiones de manejo basadas en los resultados de la CPRM EDS. A diferencia de la CPER, esta modalidad de diagnóstico por imágenes no es invasiva; no obstante, puede ilustrar todo el parénquima pancreático y la anatomía de los conductos así como las colecciones líquidas patológicas y las roturas ductales [20]. La CPRM puede ser un sustituto apropiado de la CPER en ciertos casos, pero sus desventajas incluyen el tiempo que se necesita para completar el estudio y la imposibilidad de efectuar maniobras terapéuticas. Debido a la duración del procedimiento, se considera no apropiado para los pacientes con múltiples injurias. Además, aunque la CPRM puede omitir una injuria en un conducto pancreático principal no dilatado, agudamente lesionado, puede ser más útil en un escenario crónico, debido a que la injuria previa a menudo aparece como una estenosis con dilatación ductal distal [2].

Laparotomía exploradora

En aquellos pacientes que son llevados de manera emergente a la sala de operaciones por un traumatismo abdominal, las lesiones pancreáticas son diagnosticadas durante la exploración. Cuando se evalúa una injuria en el páncreas, es importante establecer la continuidad del conducto pancreático principal. La lesión de esta estructura puede ser obvia, como en el paciente con una transección completa de la cabeza, cuello o cuerpo o una laceración extensa en el área del conducto. La lesión puede ser más sutil, no obstante, requiriendo ocasionalmente una dosis de secretina (1 unidad/kg administrada endovenosamente) para demostrar filtración de líquido pancreático claro. Cualquiera de esos hallazgos predicen la existencia de una lesión en el conducto pancreático principal con un alto grado de certeza [7,10]. En la experiencia de los autores, el examen simple del área de injuria por varios minutos con una lupa de magnificación revela la filtración de líquido pancreático claro en la mayoría de las lesiones que involucran al conducto pancreático.

Además, la ecografía intraoperatoria (EIO) puede ser usada como ayuda para el diagnóstico de una laceración parenquimatosa o ductal [21]. Finalmente, la pancreatografía intraoperatoria, que es discutida en la sección sobre transección ductal, también puede ser usada para detectar una injuria sobre el conducto pancreático principal [11].

Manejo no operatorio

Existen pacientes ocasionales que presentan un traumatismo cerrado de abdomen, hiperamilasemia y un pequeño hematoma peripancreático o evidencia de pancreatitis post traumática en las TCs subsiguientes. Si no hay evidencia de lesión ductal en la TC de corte fino el manejo no operatorio es aceptable, aunque sería prudente realizar una CPER para establecer definitivamente la anatomía ductal normal. De la misma manera que con el manejo no operatorio de las lesiones cerradas del hígado o del bazo, se requieren exámenes seriados físicos y de laboratorio (por ejemplo, hemoglobina, amilasa, lipasa). Un aumento continuo en los niveles séricos de amilasa o cambios en el examen físico indican una operación abdominal o repetir el estudio con TC o CPER [8,14].