Introducción
Hasta hace una década, persistía aún el concepto de que la hipertensión esencial era un mecanismo compensatorio del organismo. Hoy en día, numerosos ensayos clínicos y estudios prospectivos demostraron en forma inequívoca que los tratamientos y medidas para reducir la hipertensión arterial disminuyen la morbimortalidad cardiovascular, incluso en pacientes con hipertensión arterial denominada normal alta, pero que tienen factores de riesgo.
Los autores de este trabajo realizaron una revisión de la hipertensión arterial sobre un total de 22.376 artículos, de los cuales 3430 fueron revisiones.
Presión arterial ambulatoria versus registro ocasional de la presión arterial
El diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial se basa sobre una correcta estimación de la presión arterial (PA). La Tabla 1 muestra las definiciones actuales y la clasificación de la presión arterial
Sin embargo, el procedimiento aparentemente sencillo de medir la PA posee numerosos factores que inducen a determinaciones erróneas. Como lo señalan las recomendaciones, el diagnóstico de hipertensión arterial se basará sobre varias determinaciones obtenidas en días separados. Para este propósito el esfingomanómetro de mercurio posee una precisión insuperable, aunque ha sido sustituido por los modelos aneroides y semiautomáticos.
Los manómetros aneroides deben ser calibrados periódicamente y los equipos de registro de la PA en la muñeca son de precisión limitada.
El registro de la PA domiciliaria elimina el fenómeno de hipertensión de guardapolvo blanco y es más confiable que el registro de la PA en el consultorio y aumenta la adherencia al tratamiento.
Hipertensión de guardapolvo blanco e hipertensión oculta
La hipertensión arterial que se detecta con el registro de la presión ambulatoria y que no se presenta en los registros domiciliarios o en el consultorio se considera hipertensión arterial oculta, es relativamente frecuente y es de pronóstico más reservado que la hipertensión de guardapolvo blanco. En el estudio PAMELA, los pacientes que tenían hipertensión arterial oculta presentaban una mayor prevalencia de hipertrofia ventricular según el ecocardiograma que los pacientes normotensos. La presencia de daño de órgano blanco en pacientes cuya PA en el consultorio es normal, debe hacer sospechar la existencia de hipertensión arterial oculta y debe motivar al médico para que indique un estudio de la PA ambulatoria de 24 horas.
Muchos pacientes que toman el antihipertensivo en la mañana pueden tener un aumento de la PA una vez que el efecto del agente desapareció. Los enfermos tratados con atenolol en una dosis diaria se encuentran en riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares ya que este agente no previene dichos eventos debido a una duración inapropiada del efecto antihipertensivo.
Existe una tendencia equivocada por parte de los médicos de tratar en exceso la hipertensión arterial de guardapolvo blanco y en forma insuficiente a la hipertensión arterial oculta.
PA aórtica versus PA humeral
La onda pulsátil se amplifica a medida que se traslada a lo largo de los vasos, por lo tanto, la PA sistólica aórtica es menor que la PA sistólica humeral y esta diferencia disminuye con la edad. Se considera que la PA humeral es un sucedáneo imperfecto de la PA aórtica, particularmente cuando los fármacos afectan en forma diferente la hemodinamia de la aorta, la onda de reflexión, la frecuencia cardíaca o ambas. En el estudio CAFE, se observó que el tratamiento basado sobre β-bloqueantes fue menos eficaz que el tratamiento con bloqueantes cálcicos para reducir la PA aórtica sistólica a pesar de cifras similares de PA humeral. Esto explicaría la menor eficacia de estos agentes para reducir la tasa de daño de órgano blanco.
La hipertensión arterial como puerta de entrada para la prevención del riesgo cardiovascular
El cálculo de riesgo cardiovascular está basado sobre varios marcadores de riesgo que se pueden identificar en el examen y estudios clínicos y que son:
- PA sistólica.
- Edad.
- Sexo.
- Colesterol.
- Presencia de diabetes.
- Tabaquismo.
- Presencia de daño de órgano blanco, particularmente del riñón.
La paradoja protrombótica
Por definición, la hipertensión arterial es un trastorno hemodinámico y como tal, expone al árbol arterial a sufrir un estrés pulsátil. Sin embargo, paradójicamente, las mayores complicaciones de la hipertensión arterial sostenida en el tiempo son de carácter trombótico (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio) y no hemorrágico, aspecto conocido como la paradoja trombótica de la hipertensión. Virchow sugirió 3 componentes que facilitan la formación de trombos: 1) daño a la pared arterial; 2) hipercoagulabilidad; y 3) flujo sanguíneo anormal.
Para que se produzca un fenómeno trombótico, deben existir todos los componentes de la tríada de Virchow. En la hipertensión arterial existen los 3 componentes al que se agrega un bajo grado de inflamación que también es un elemento protrombótico.
En el balance coagulación-fibrinólisis, el tratamiento antihipertensivo puede reducir la frecuencia de los episodios trombóticos independientemente del efecto antihipertensivo.
Prehipertensión y acciones sobre el estilo de vida
Los individuos con PA normal, pero que tienen varios factores de riesgo presentan mayor riesgo global que las personas con hipertensión arterial leve sin factores de riesgo.
Independientemente de la magnitud de la hipertensión arterial, es preferible la reducción de la PA mediante estrategias no farmacológicas como la dieta hiposódica, la reducción de peso, el ejercicio y la restricción de alcohol. Estos enfoques logran una reducción moderada de la PA, pero que resulta significativa. Sin embargo, las personas muestran escasa adherencia a los cambios de estilo de vida y requieren tratamiento farmacológico.
En los pacientes prehipertensos, los β-bloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los diuréticos no están recomendados. Los únicos agentes indicados en esta circunstancia son los bloqueantes de los receptores de la angiotensina y algunos bloqueantes de los canales del calcio como se vio en los estudios TROPHY y PHARAO.
Los pacientes prehipertensos que se pueden beneficiar con antihipertensivos son los que tienen PA normal alta y diabetes, o antecedentes de enfermedad cerebrovascular o coronaria.
Diabetes de reciente comienzo con tratamiento antihipertensivo
El tratamiento con diuréticos, particularmente cuando está combinado con β-bloqueantes, aumenta el riesgo de diabetes. Los individuos hipertensos se encuentran en riesgo elevado de desarrollar diabetes en relación con las personas normotensas y esto se vio en el estudio ALLHAT donde cerca del 10% de todos los pacientes desarrollaron la enfermedad a lo largo del estudio. El riesgo relativo de diabetes fue un 18% y un 40% más alto con el grupo que recibió clortalidona que con la amlodipina y el lisinopril, respectivamente. Se calcula que en EEUU de cada millón de casos nuevos de diabetes anuales, el 25% son debidos a tratamientos antihipertensivos.
Según los autores de esta revisión, los diuréticos y los β-bloqueantes no se deberían considerar como tratamiento de primera línea en la hipertensión arterial no complicada.
Tratamiento antihipertensivo de primera línea y su impacto sobre los factores de riesgo
La respuesta a un tratamiento antihipertensivo difiere entre personas, pero algunas características pueden predecir la respuesta inicial ante el fármaco. En las personas mayores de 55 años o en las de raza negra, están indicados los diuréticos tiazídicos o los bloqueantes cálcicos. En personas jóvenes que tienen un sistema renina-angiotensina más activo, el mayor beneficio se obtiene con inhibidores de este sistema. En las personas cuya PA es igual o mayor de 20 mm Hg, se recomienda la combinación de dos agentes.
Los pacientes hipertensos y con factores de riesgo o que están en alto riesgo recibirán además una estatina y una baja dosis de aspirina.
El paciente complicado y con hipertensión arterial refractaria
Se define a la presión arterial refractaria como >140/90 mm Hg y >130/80 mm Hg para las personas con diabetes o enfermedad renal que no responden a un triple tratamiento antihipertensivo con fármacos de distintas familias. Se destacan dos categorías: la resistencia verdadera y la resistencia aparente.
Resistencia verdadera. Seguidamente se mencionan los posibles factores causales de hipertensión resistente verdadera.
Sobrecarga de volumen
Excesiva ingesta de sodio
Respuesta compensadora a la acción vasodilatadora de los antihipertensivos
Tratamiento diurético insuficiente
Función renal reducida
Hiperaldosteronismo
Fármacos que producen hipertensión y factores exógenos
Antiinflamatorios no esteroides
Simpaticomiméticos
Cocaína
Anticonceptivos orales
Corticosteroides
Hierbas medicinales (yohimbina, ginseng, liquorice)
Eritropoyetina, tacrolimus, ciclosporina
Condiciones asociadas
Alcoholismo
Síndrome metabólico
Estados de pánico
Dolor
Tabaquismo
Obesidad
La mayoría de los individuos con hipertensión arterial refractaria se pueden tratar omitiendo los fármacos responsables y alterando el régimen antihipertensivo. En unos pocos individuos se pueden detectar causas secundarias de hipertensión arterial.
Es importante tener en cuenta que alrededor de un 20% de los pacientes con resistencia verdadera tienen valores elevados de aldosterona con aumento del índice aldosterona/renina. En estos casos, los antagonistas de la aldosterona son muy eficaces. Se debe señalar que estos pacientes no suelen tener hiperpotasemia mientras la función renal esté conservada.
Resistencia aparente. La causa más frecuente es un tratamiento inadecuado por mala combinación de fármacos. En menor grado se debe a determinaciones incorrectas de la PA y al síndrome de guardapolvo blanco.
Falta de adherencia al tratamiento
La Organización Mundial de la Salud considera que el 50–70% de los pacientes no toman los antihipertensivos en la forma que se les indicó. Generalmente existe la regla de que cuanto más necesita el paciente de un tratamiento antihipertensivo menos adherencia tiene al mismo.
Fenómeno paradojal del descenso de la PA
Un descenso de la presión arterial diastólica significativo (< 70 mm Hg) con el tratamiento antihipertensivo puede precipitar un cuadro coronario ya que el miocardio se nutre esencialmente durante la diástole.
Propiedades de los distintos antihipertensivos y acciones adicionales
Por definición, todos los antihipertensivos reducen la PA, pero cada familia de estos agentes tiene mecanismos diferentes que afectan la hemodinamia sistémica y regional, el volumen de líquidos, el sistema nervioso simpático, el eje renina-angiotensina, los electrolitos, la resistencia a la insulina y la acción fibrinolítica. Por lo tanto, no debe sorprender que estas diferencias se trasladen a los resultados.
Los β-bloqueantes son menos eficaces que otros antihipertensivos para reducir la tasa de accidentes cerebrovasculares y coronarios, pero pueden ser útiles en ciertas circunstancias.
Los diuréticos tiazídicos son más eficaces que los β-bloqueantes, pero aumentan la actividad de la renina en el plasma, las concentraciones de angiotensina II, de ácido úrico, estimulan el sistema nervioso simpático y aceleran la resistencia a la insulina. Todos estos son factores de riesgo cardiovascular.
Más allá de la acción antihipertensiva, los estudios parecen señalar que la enfermedad coronaria se previene más eficazmente con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los bloqueantes de los canales del calcio y los diuréticos tiazídicos. El accidente cerebrovascular se previene mejor con los bloqueantes de los receptores de angiotensina, los bloqueantes de los canales del calcio y los diuréticos. La insuficiencia cardíaca congestiva se previene y controla mejor con los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina.
Por otro lado estos datos señalan que los bloqueadores de los receptores de la angiotensina son poco eficaces para prevenir la enfermedad coronaria, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina son poco eficaces para prevenir el accidente cerebrovascular y los bloqueantes del calcio tienen actividad reducida sobre la insuficiencia cardíaca congestiva. Todos estos datos provienen de observaciones de los metanálisis y por lo tanto no son verdades absolutas teniendo en cuenta los sesgos cuando estos estudios se combinan entre sí.
Prevención del accidente cerebrovascular
Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina ejercen una acción protectora sobre el riesgo de accidente cerebrovascular porque aumentan las concentración de angiotensina II que estimula a los receptores tipo 2 de la angiotensina II (AT2). Esto facilita el reclutamiento de vasos colaterales y disminuye la anoxia cerebral.
Comparados con los diuréticos tiazídicos y con los bloqueantes del calcio, los bloqueantes de los receptores de la angiotensina tienen la ventaja de bloquear los receptores tipo 1 de la angiotensina II (AT1).
Síndrome metabólico y obesidad
La obesidad está asociada con una alta prevalencia de hipertensión y la pérdida de peso reduce la PA. Por su parte, el síndrome metabólico que incluye un aumento de la adiposidad abdominal está identificado como un marcador de riesgo de hipertensión, diabetes y enfermedad cardiovascular. Cuando se trata a un individuo hipertenso es importante establecer si es obeso o si tiene síndrome metabólico y tratar estas alteraciones, lo cual contribuirá a un mejor control de la PA.