Hipertensión arterial esencial
Introducción
Hasta hace una década, persistía aún el concepto de que la hipertensión esencial era un mecanismo compensatorio del organismo. Hoy en día, numerosos ensayos clínicos y estudios prospectivos demostraron en forma inequívoca que los tratamientos y medidas para reducir la hipertensión arterial disminuyen la morbimortalidad cardiovascular, incluso en pacientes con hipertensión arterial denominada normal alta, pero que tienen factores de riesgo.
Los autores de este trabajo realizaron una revisión de la hipertensión arterial sobre un total de 22.376 artículos, de los cuales 3430 fueron revisiones.
Presión arterial ambulatoria versus registro ocasional de la presión arterial
El diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial se basa sobre una correcta estimación de la presión arterial (PA). La Tabla 1 muestra las definiciones actuales y la clasificación de la presión arterial
Sin embargo, el procedimiento aparentemente sencillo de medir la PA posee numerosos factores que inducen a determinaciones erróneas. Como lo señalan las recomendaciones, el diagnóstico de hipertensión arterial se basará sobre varias determinaciones obtenidas en días separados. Para este propósito el esfingomanómetro de mercurio posee una precisión insuperable, aunque ha sido sustituido por los modelos aneroides y semiautomáticos.
Los manómetros aneroides deben ser calibrados periódicamente y los equipos de registro de la PA en la muñeca son de precisión limitada.
El registro de la PA domiciliaria elimina el fenómeno de hipertensión de guardapolvo blanco y es más confiable que el registro de la PA en el consultorio y aumenta la adherencia al tratamiento.
Hipertensión de guardapolvo blanco e hipertensión oculta
La hipertensión arterial que se detecta con el registro de la presión ambulatoria y que no se presenta en los registros domiciliarios o en el consultorio se considera hipertensión arterial oculta, es relativamente frecuente y es de pronóstico más reservado que la hipertensión de guardapolvo blanco. En el estudio PAMELA, los pacientes que tenían hipertensión arterial oculta presentaban una mayor prevalencia de hipertrofia ventricular según el ecocardiograma que los pacientes normotensos. La presencia de daño de órgano blanco en pacientes cuya PA en el consultorio es normal, debe hacer sospechar la existencia de hipertensión arterial oculta y debe motivar al médico para que indique un estudio de la PA ambulatoria de 24 horas.
Muchos pacientes que toman el antihipertensivo en la mañana pueden tener un aumento de la PA una vez que el efecto del agente desapareció. Los enfermos tratados con atenolol en una dosis diaria se encuentran en riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares ya que este agente no previene dichos eventos debido a una duración inapropiada del efecto antihipertensivo.
Existe una tendencia equivocada por parte de los médicos de tratar en exceso la hipertensión arterial de guardapolvo blanco y en forma insuficiente a la hipertensión arterial oculta.
PA aórtica versus PA humeral
La onda pulsátil se amplifica a medida que se traslada a lo largo de los vasos, por lo tanto, la PA sistólica aórtica es menor que la PA sistólica humeral y esta diferencia disminuye con la edad. Se considera que la PA humeral es un sucedáneo imperfecto de la PA aórtica, particularmente cuando los fármacos afectan en forma diferente la hemodinamia de la aorta, la onda de reflexión, la frecuencia cardíaca o ambas. En el estudio CAFE, se observó que el tratamiento basado sobre β-bloqueantes fue menos eficaz que el tratamiento con bloqueantes cálcicos para reducir la PA aórtica sistólica a pesar de cifras similares de PA humeral. Esto explicaría la menor eficacia de estos agentes para reducir la tasa de daño de órgano blanco.
La hipertensión arterial como puerta de entrada para la prevención del riesgo cardiovascular
El cálculo de riesgo cardiovascular está basado sobre varios marcadores de riesgo que se pueden identificar en el examen y estudios clínicos y que son:
- PA sistólica.
- Edad.
- Sexo.
- Colesterol.
- Presencia de diabetes.
- Tabaquismo.
- Presencia de daño de órgano blanco, particularmente del riñón.
La paradoja protrombótica
Por definición, la hipertensión arterial es un trastorno hemodinámico y como tal, expone al árbol arterial a sufrir un estrés pulsátil. Sin embargo, paradójicamente, las mayores complicaciones de la hipertensión arterial sostenida en el tiempo son de carácter trombótico (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio) y no hemorrágico, aspecto conocido como la paradoja trombótica de la hipertensión. Virchow sugirió 3 componentes que facilitan la formación de trombos: 1) daño a la pared arterial; 2) hipercoagulabilidad; y 3) flujo sanguíneo anormal.
Para que se produzca un fenómeno trombótico, deben existir todos los componentes de la tríada de Virchow. En la hipertensión arterial existen los 3 componentes al que se agrega un bajo grado de inflamación que también es un elemento protrombótico.
En el balance coagulación-fibrinólisis, el tratamiento antihipertensivo puede reducir la frecuencia de los episodios trombóticos independientemente del efecto antihipertensivo.
Prehipertensión y acciones sobre el estilo de vida
Los individuos con PA normal, pero que tienen varios factores de riesgo presentan mayor riesgo global que las personas con hipertensión arterial leve sin factores de riesgo.
Independientemente de la magnitud de la hipertensión arterial, es preferible la reducción de la PA mediante estrategias no farmacológicas como la dieta hiposódica, la reducción de peso, el ejercicio y la restricción de alcohol. Estos enfoques logran una reducción moderada de la PA, pero que resulta significativa. Sin embargo, las personas muestran escasa adherencia a los cambios de estilo de vida y requieren tratamiento farmacológico.
En los pacientes prehipertensos, los β-bloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los diuréticos no están recomendados. Los únicos agentes indicados en esta circunstancia son los bloqueantes de los receptores de la angiotensina y algunos bloqueantes de los canales del calcio como se vio en los estudios TROPHY y PHARAO.
Los pacientes prehipertensos que se pueden beneficiar con antihipertensivos son los que tienen PA normal alta y diabetes, o antecedentes de enfermedad cerebrovascular o coronaria.
Diabetes de reciente comienzo con tratamiento antihipertensivo
El tratamiento con diuréticos, particularmente cuando está combinado con β-bloqueantes, aumenta el riesgo de diabetes. Los individuos hipertensos se encuentran en riesgo elevado de desarrollar diabetes en relación con las personas normotensas y esto se vio en el estudio ALLHAT donde cerca del 10% de todos los pacientes desarrollaron la enfermedad a lo largo del estudio. El riesgo relativo de diabetes fue un 18% y un 40% más alto con el grupo que recibió clortalidona que con la amlodipina y el lisinopril, respectivamente. Se calcula que en EEUU de cada millón de casos nuevos de diabetes anuales, el 25% son debidos a tratamientos antihipertensivos.
Según los autores de esta revisión, los diuréticos y los β-bloqueantes no se deberían considerar como tratamiento de primera línea en la hipertensión arterial no complicada.
Comentarios
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