Introducción
La incidencia de Encefalitis por Herpes Simplex Virus (EHV) es de un caso por cada 250.000 a 500.000 personas por año, de estos un tercio son niños.
En adultos a pesar de un tratamiento correcto y oportuno las secuelas neurológicas ocurren en un 28% de los casos.
El diagnóstico de EHV se realiza habitualmente por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del líquido cefalorraquídeo (LCR) que en comparación con el cultivo viral de biopsia cerebral tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 98%.
Objetivo
Describir manifestaciones clínicas, de laboratorio, electroencefalográficas e imágenes de las EHV en niños.
Material y métodos
Estudio prospectivo, descriptivo de 12 años.
Fueron reclutados todos los niños que consultaron al Hospital para Niños Enfermos (Hospital for Sick Children) de Toronto, Canadá, entre el 1 de enero de 1994 y 31 de diciembre de 2005.
Se incluyeron aquellos pacientes con diagnóstico documentado de encefalitis, definida como: disminución del nivel de conciencia por mas de 24 horas, y 2 o más de los siguientes fiebre > a 38°C, convulsiones, signo de foco neurológico, pleocitosis en liquido cefalorraquídeo, anormalidades en tomografía o resonancia.
Se utilizó para definir EHV estudios por PCR o evidencia serologica del virus Herpes Simple y uno o más de los siguientes: pleocitosis (> 50 X 106 glóbulos rojos en LCR o >0,4 g/L de proteínas), alteraciones del EEG, anormalidades en tomografía o en resonancia.
Se definió EHV aguda por la detección del virus en PCR y/o el aumento de cuatro veces los niveles de anticuerpos anti-Virus Herpes Simples IgM entre la muestra en agudo y convalecencia de la enfermedad usando prueba de fijación de complemento. Esta prueba fue utilizada entre los años 1994 y 1998 cuando no se contaba con PCR. Posteriormente se reemplazó con la prueba de Enzimo Inmuno Ensayo, ELISA. Los estudios serológicos tienen baja sensibilidad y la ausencia de los mismos durante la etapa aguda no descarte la enfermedad.
Los pacientes fueron estudiados también para otros virus distintos del Herpes Simple, como parte de su estudio habitual.
Resultados
16 de los 322 pacientes con encefalitis aguda cumplieron con los criterios para EHV. La mitad fueron varones, la mediana para la edad fue de 4 años (2 meses-14años).
Del total de pacientes con EHV ocho tenían historia previa de exposición al VHS. Los 16 presentaron fiebre, 11 convulsiones focales, 5 hemiparesia y 2 disfasia. Solo un paciente no presentó pleocitosis en LCR, 8 tuvieron proteínas elevadas en LCR.
En 12 pacientes se detectó VHS en LCR por técnica de PCR, en 4 pacientes con PCR negativa se demostró aumento del título de anticuerpos en dos muestras pareadas. 2 de los 12 pacientes con PCR positiva tuvieron la primer muestra negativa, cuando se repitió la PCR entre el 3-5 día el resultado fue positivo.
En todos los casos se realizó EEG, 13 pacientes mostraron enlentecimiento del trazado y 2 presentaron descargas lateralizadas de tipo epileptoide.
Se efectuó tomografía de cerebro en 15 pacientes y resonancia en 13. Del total de pacientes con neuroimágenes 14 tenían alguna alteración (edema, efecto de masa, hemorragias). Hubo 6 pacientes con tomografía normal, sin embargo 4 de estos pacientes alteraciones en la resonancia.
Todos los pacientes fueron seguidos por un mínimo de 3 meses luego del alta. De estos, 10 pacientes tuvieron secuelas neurológicas, 7 trastornos convulsivos, 4 retardo mental global y 2 hemiplejia. No se encontró asociación entre las secuelas neurológicas con la edad, el género, formas clínicas, pleocitosis, niveles elevados de proteínas en LCR, alteración del EEG ni tampoco con anormalidades en las neuroimágenes.
No se registró ningún óbito en la serie estudiada
Discusión
Según los autores los resultados expuestos se correlacionan con trabajos anteriores. La prevalencia de EHV en pacientes pediátricos es claramente menor a la de adultos.
No se encontró asociación entre la edad el género y el riesgo de presentar EHV.
La presentación clínica clásica (fiebre, alteración de la conciencia, convulsiones focales, y hemiparesia) se presenta en el 90% de los adultos, en este trabajo esta forma de presentación se observó en el 75% (12 de los 16 pacientes).
Hubo 2 pacientes que presentaron PCR negativa en el primer día y positiva entre los días 3 y 7 de enfermedad. Los autores sugieren que la tasa de PCR temprana negativa en niños es mayor que la reportada en adultos. Teniendo en cuenta esto, sería apropiada la realización de una segunda punción lumbar en niños con sospecha de EHV y una primer PCR negativa.
Si bien la forma clínica de presentación, el LCR, el EEG y las neuroimágenes son útiles en el diagnóstico, la ausencia de estas alteraciones no descartan el diagnóstico de EHV. Dentro de las neuroimágenes, la resonancia magnética de cerebro es el estudio más sensible para detectar anormalidades en sistema nervioso central sugestivas de EHV.
No se registró ningún óbito en la serie reportada, sin embargo 10 pacientes presentaron secuelas neurológicas significativas.
Conclusión
Más de la mitad de los pacientes con EHV presentaron la forma clínica característica.
Un resultado de PCR para herpes en las primeras horas de la enfermedad no descarta el diagnóstico.
La resonancia magnética por ser más sensible debe ser usada de preferencia para el diagnóstico de anormalidades asociadas a la EHV.
Comentario
Conocer la evolución de las enfermedades es de vital importancia para su manejo, diagnóstico y establecer pronóstico.
Se destaca para la práctica diaria la variación en la presentación clínica de la EHV y la sugerencia de los autores de repetir la PCR en caso de ser negativa la primer muestra.
La baja prevalencia de esta enfermedad en niños impide tener series con un tamaño muestral adecuado que permita evaluar asociaciones con factores de riesgo probables. Probablemente sean necesarios trabajos de tipo multicéntrico que faciliten la recolección de pacientes de modo de poder evaluar estas asociaciones.