Evolución de los factores de riesgo en EE.UU.

Introducción

La situación socioeconómica es uno de los determinantes más importantes del nivel de salud. En los últimos 30 años en los EE.UU., se observó la disminución significativa en la prevalencia de varios factores cardiovasculares principales de riesgo: dislipidemia, hipertensión y tabaquismo; también se verificó la mejoría en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con enfermedad cardiovascular y una reducción importante en la mortalidad relacionada. Estas mejoras en las condiciones de salud se acompañaron de aumentos del ingreso, la riqueza y los logros educacionales pero, al mismo tiempo, se ha abierto en el país una brecha socioeconómica importante.

El objetivo principal de este estudio fue determinar si las tendencias en los 4 factores principales de riesgo de enfermedad cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo y diabetes) afectaron todos los segmentos socioeconómicos del total de la población de los EE.UU. y si lo hicieron en la misma forma.

Material y métodos

Los autores utilizaron los datos de las 4 encuestas consecutivas National Health and Nutrition Examination Surveys (NANHES) realizadas desde 1971 a 2002 (NANHES I 1971-1974; NANHES II 1976-1980; NANHES III 1988-1994 y NANHES IV 1999-2002) y limitaron su análisis a los individuos que respondieron el cuestionario, cuya edad se encontró entre los 25 y 74 años, y de los que se disponía de datos completos sobre raza, educación, ingreso y los 4 factores principales de riesgo. Diez mil novecientos sujetos participaron del NANHES I, 12 939 del NANHES II, 12 870 del NANHES III y 6 997 del NANHES 1999-2002.

Como indicador de la situación socioeconómica, los autores utilizaron el nivel de educación y la relación pobreza-ingreso, que es un índice de ingreso registrado en relación con la necesidad. El puntaje 1 representa el umbral oficial de pobreza, un score menor de 1 indica un nivel de pobreza relativo y, mayor de 1, ingresos por encima del umbral de pobreza. El objetivo principal fue determinar si las desigualdades en los factores de riego han disminuido o aumentado independientemente de su tratamiento, por ello los autores examinaron los factores de riesgo de esta forma.

La hipercolesterolemia fue definida como el nivel de colesterol sérico igual o mayor de 240 mg/dl. Se consideró hipertensión sistólica a la presión sistólica igual o mayor de 140 mm Hg e hipertensión diastólica, a la presión diastólica igual o mayor de 90 mm Hg, independientemente de si el participante recibía antihipertensivos. Para la definición de tabaquismo se utilizaron 2 preguntas: si el sujeto había fumado al menos 100 cigarrillos en su vida y si actualmente fumaba; si el participante respondía de manera afirmativa a los 2 interrogantes se lo consideraba tabaquista. El diagnóstico de diabetes se realizó cuando el participante conocía su condición o cuando la glucemia en ayunas fue igual o mayor de 126 mg/dl.

Resultados

El cuartilo inferior estuvo compuesto por sujetos ubicados debajo del nivel de pobreza y hasta un ingreso de 1.6 veces este nivel, mientras que el cuartilo superior quedó conformado por aquellos que tenían 3.9 a 5 o más veces el ingreso de las personas ubicadas en el nivel de pobreza.

La prevalencia de hipertensión disminuyó para todos los grupos de ingreso desde el NANHES I al NANHES III y no se modificó en las 2 últimas entrevistas.

Los participantes con nivel primario de educación mostraron una disminución en la prevalencia desde el NANHES I al NANHES 1999-2002 del 15.9% en comparación con la disminución del 13.4% para aquellos con nivel terciario o universitario. Si bien la diferencia en la prevalencia de sujetos con bajo nivel de educación y aquellos con nivel elevado fue menor en 1999-2002 que en 1971-1974, esta discrepancia no fue significativa. Sin embargo, la diferencia en la prevalencia en el tiempo no fue sustancial y, en la encuesta 1999-2002, persistió la mayor prevalencia en individuos con menor nivel educativo respecto de aquellos que poseían un nivel mayor.

La prevalencia de dislipidemia disminuyó sustancialmente durante las 3 últimas décadas para todos los cuartilos de relación pobreza-ingreso, se ubicó entre el 30% y 31% en 1971-1974 y entre el 15% y 20% en 1999-2002. La magnitud de la declinación tendió a ser mayor entre las personas del cuartilo PIR más alto que entre aquellas del cuartilo más bajo. El nivel de educación no se asoció con la prevalencia de dislipidemia y ésta disminuyó en todos los grupos. El mayor descenso se observó en ambos extremos del nivel de educación respecto de los individuos con nivel de educación intermedio.

Respecto de la relación entre tabaquismo e ingresos, la prevalencia se redujo de manera sustancial para los 2 cuartilos más altos y en forma moderada para el segundo cuartilo; en cambio, la disminución fue modesta para el cuartilo más bajo. Sólo en los 2 cuartilos superiores se observó una reducción significativa desde el NANHES III al NANHES 1999-2002. En el NANHES I, los participantes ubicados en el cuartilo más bajo presentaron una prevalencia 10.5% más elevada que aquellos en el cuartilo más alto. Respecto del tabaquismo y el nivel educativo se observó una relación similar.

Todas las encuestas demostraron que la prevalencia de diabetes diagnosticada fue más alta para pacientes en el cuartilo de ingreso inferior. La prevalencia aumentó de 1971-1974 a 1999-2002 para todos los grupos, excepto para aquellos en el cuartilo de ingreso más elevado, y se observó mayor prevalencia entre los individuos con escasos recursos.

La brecha entre los niveles superiores e inferiores se ha incrementado durante los últimos 25 años. Las tendencias respecto de la educación fueron similares, dado que aquellos con nivel primario de educación mostraron mayor incremento en la prevalencia entre el NANHES I y el NANHES 1999-2002. Cuando se examinó la tendencia respecto de la diabetes total (diagnosticada y no conocida), la tendencia fue similar a la encontrada al analizar la diabetes diagnosticada.