Importancia del síndrome metabólico en la muerte súbita

Introducción

La muerte súbita (MS) contribuye de manera considerable en la mortalidad por enfermedad coronaria (EC). Asimismo, los datos epidemiológicos sugieren que la mitad de las víctimas no presentan diagnóstico de EC al momento de la muerte.

Si bien los factores de riesgo tradicionales de EC –como la edad, el tabaquismo, la presión arterial y el colesterol total– han sido asociados con la MS y no súbita (MNS), algunos factores de riesgo parecen estar preferentemente asociados con la MS.

Los autores emplearon una comparación sistemática de factores de riesgo para MS y MNS por infarto de miocardio en el Paris Prospective Study I, mediante la cual observaron asociaciones específicas con la MS para la diabetes tipo 2 (DBT2) y el nivel circulante de ácidos grasos libres, y una fuerte relación –aunque no específica– para el diámetro abdominal sagital, un marcador antropométrico de adiposidad abdominal. Estos factores de riesgo pueden agruparse en el síndrome metabólico (SM) que, además, incluye dislipidemia e hipertensión arterial. De acuerdo con lo demostrado por estudios de cohorte, el SM se asocia con mortalidad cardiovascular y total, y más estrechamente con mortalidad coronaria. No obstante, hasta el momento no se ha evaluado la asociación entre el SM y la MS y tampoco se conoce el grado en que el SM se asocia de manera preferencial con la MS frente a la MNS. Por lo tanto, los autores emplearon datos del Paris Prospective Study I, un estudio de cohorte de gran magnitud, de hombres sanos asintomáticos, que fueron seguidos por más de 20 años para evaluar la causa de mortalidad.

Métodos

Los participantes fueron 7 746 hombres franceses nativos, empleados del Servicio Civil de París, con edades comprendidas entre los 43 y 52 años al momento de la evaluación inicial, realizada entre 1967 y 1972. Fueron evaluados mediante electrocardiograma, examen físico, análisis de laboratorio y cuestionarios (factores demográficos, historia familiar y personal y hábito tabáquico), mediciones antropométricas (altura, peso y diámetro abdominal sagital).

Definición de SM
Criterios del National Cholesterol Education Program III (NCEP III). El diagnóstico del SM requiere la presencia de 3 o más de los criterios siguientes: circunferencia de la cintura > 88 cm en mujeres y > 102 cm en hombres, nivel de triglicéridos ≥ 150 mg/dl, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres, glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dl y presión arterial ≥ 130-85 mm Hg o empleo de drogas antihipertensivas.

No obstante, en la evaluación inicial del estudio –realizada más de 30 años atrás– no se midieron la circunferencia de la cintura o el nivel de HDLc. Por lo tanto, los investigadores reemplazaron la circunferencia de la cintura por el diámetro abdominal sagital. Y, de acuerdo con los hallazgos previos del Paris Prospective Study I, los investigadores emplearon el quintilo más alto del diámetro abdominal sagital (≥ 24 cm) como marcador de mayor adiposidad abdominal. Así, el SM fue definido en los análisis posteriores mediante la presencia de 3 de 4 posibles alteraciones: adiposidad abdominal, hipertensión arterial, hiperglucemia en ayunas e hipertrigliceridemia.

Criterios de la International Diabetes Federation (IDF). En esta definición del SM, la presencia de adiposidad abdominal (con puntos de corte de acuerdo con la raza) es un prerrequisito y el umbral para glucemia elevada fue reducido a 100 mg/dl. El SM se encuentra presente en individuos con obesidad abdominal y 2 o más de los criterios siguientes:
nivel de triglicéridos ≥ 150 mg/dl o tratamiento para la hipertrigliceridemia, HDLc < 40/50 mg/dl en hombres/mujeres o tratamiento específico para esta dislipidemia, glucemia en ayunas > 100 mg/dl o tratamiento antidiabético y presión arterial ≥ 130/85 mm Hg o terapia antihipertensiva. En el presente estudio se empleó el diámetro abdominal sagital y el HDLc no estuvo disponible.

Seguimiento
Los investigadores reunieron datos de muertes y causas de mortalidad. La MS fue definida como la muerte natural producida dentro de 1 hora del inicio de los síntomas agudos. No se establecieron como MS los fallecimientos estrictamente relacionados con infarto de miocardio y sucedidos más de 1 hora luego del inicio de los síntomas. El período de seguimiento finalizó en enero de 1994.

Participantes
Los investigadores excluyeron de los análisis a los hombres con diagnóstico de enfermedad cardíaca isquémica (angor o infarto de miocardio) y diabetes.

Resultados

De los 6 678 hombres sin enfermedad isquémica y diabetes al inicio del estudio, 14.4% presentaban SM de acuerdo con los criterios del NCEP III. Entre ellos, 84% y 16% presentaban 3 o 4 componentes de SM, respectivamente.

De acuerdo con los criterios de SM de la IDF, la prevalencia de SM aumentó 16.7%. Los hombres con SM presentaban mayor probabilidad de ser fumadores, menor posibilidad de realizar deportes y mayores valores medios de índice de masa corporal, frecuencia cardíaca de reposo y colesterol total. En ambos grupos, la frecuencia de antecedentes familiares de MS e infarto de miocardio fatal fue similar. Las comparaciones basadas en los criterios de SM de la IDF arrojaron resultados similares.

La mortalidad fue evaluada durante 21.2 años en promedio. Durante este período, se registraron 1 915 fallecimientos, incluyendo 315 por EC. Entre ellos, se produjeron 105 MS y 180 MNS por infarto de miocardio, mientras que las 30 muertes restantes se debieron a otras causas coronarias. Los hombres que no fallecieron durante el seguimiento fueron 6 393 (grupo control).

La prevalencia de SM de acuerdo con los criterios del NCEP III al inicio fue 25.7% en los hombres que fallecieron por MS, 20.6% en aquellos que murieron por MNS por infarto de miocardio y 14.1% en el grupo control y de 30.5%, 26.8% y 16.2%, respectivamente, de acuerdo con los criterios de SM de la IDF. La alteración más frecuente del SM fue la hipertensión, con una tasa de prevalencia de 78% a 86%, de acuerdo con el grupo. El diámetro abdominal sagital y la hiperglucemia en ayunas tendieron a ser más frecuentes en los hombres que fallecieron por MS, mientras que la hipertensión arterial y la hipertrigliceridemia presentaron similar frecuencia en ambos grupos. Los hombres que fallecieron por MS presentaron mayor probabilidad de presentar 2 o más componentes del SM que los hombres que fallecieron por MNS.

En el análisis univariado, los hombres con SM (NCEP III) en la evaluación inicial presentaron incremento de 90% del riesgo de mortalidad coronaria; se observó aumento del riesgo de MS > 2 veces y menor incremento, pero no estadísticamente diferente, del riesgo de MNS. Luego del ajuste por edad, tabaquismo, colesterol total, antecedentes familiares de MS o infarto de miocardio fatal y actividad física, el incremento del riesgo de mortalidad asociado con el SM fue 56% para mortalidad coronaria, 68% para MS y 38% para MNS. El hazard ratio (HR) del SM para MNS no fue diferente del observado para MS (p = 0.25). Los HR verificados con los criterios de la IDF fueron levemente mayores, pero del mismo orden de magnitud que los observados con los criterios del NCEP III. El HR del SM para MNS persistió estadísticamente significativo en el análisis multivariado.

El análisis basado en los componentes individuales del SM (NCEP) mostró asociación clara y estadísticamente significativa sólo con la mayor adiposidad abdominal (diámetro abdominal sagital > 24 cm; quintilo superior). La magnitud de los HR asociados con el diámetro abdominal sagital fue similar a la verificada con el SM considerado en forma total. El HR del incremento del diámetro abdominal sagital para MS no resultó estadísticamente diferente del de la MNS.

En comparación con los hombres que no presentaban ningún componente del SM, el riesgo de mortalidad por cada causa (ajustada por los factores de riesgo de EC) aumentó en relación con el número creciente de componentes. Este incremento del riesgo no fue estadísticamente diferente entre MS y MNS. Se obtuvieron resultados similares con los criterios de la IDF.

Dada la falta de disponibilidad de los niveles de HDLc en el estudio, los investigadores realizaron subanálisis con el SM definido por la presencia de al menos 2 trastornos (NCEP ATP III) o por la presencia de obesidad abdominal más al menos 1 alteración (IDF). Con el empleo de estas 2 definiciones, la frecuencia de SM fue de 43% con los criterios NCEP ATP III y de 22.6% con los de la IDF. Con el empleo de los criterios NCEP III, los HR fueron mayores, en especial para MS coronaria.

Se incluyó un grupo adicional de 336 pacientes diabéticos (4.8%) y la frecuencia de SM fue 14.8% de acuerdo con el NCEP III y 16.9%, según la IDF. En el análisis de regresión multivariable de Cox, luego del ajuste para diabetes, los HR del SM para mortalidad coronaria, MS y MNS no se modificaron. La diabetes se asoció con incremento del riesgo > 2 veces de MS, pero no de mortalidad coronaria o MNS.