Respuesta al tratamiento de la arritmia ventricular potencialmente mortal

Introducción

Existen razones teóricas e indicios provenientes de estudios clínicos que señalan que la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) podrían brindar información pronóstica diferente. Si bien muchos pacientes con ICC también presentan reducción de la FEVI, esto no constituye una regla, dado que los sujetos con función sistólica normal o cercana a la normalidad y, fundamentalmente, con disfunción diastólica podrían mostrar una respuesta diferente al tratamiento antiarrítmico.

En este artículo, los autores evaluaron la interacción entre el antecedente de ICC y la modalidad de tratamiento sobre la supervivencia; además, investigaron la importancia relativa del antecedente de ICC en comparación con la FEVI.

Material y métodos

El Antiarrythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) fue un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado que comparó la supervivencia en pacientes tratados con un cardiodesfibrilador implantable (CDI) versus aquellos en tratamiento médico, constituido por amiodarona o sotalol, sobre la mortalidad total.

Al ingreso se investigó la FEVI y se evalúo el antecedente de ICC antes del episodio arrítmico. Fueron excluidos aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional IV.

Los criterios de inclusión abarcaron los pacientes sobrevivientes de una fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) con síncope o TV con FEVI menor o igual del 40%, si bien para este análisis se consideró como límite de corte un valor de FEVI de 35%. Se evalúo a los pacientes cada 3 meses y la mortalidad fue clasificada como cardíaca por arritmias, cardíaca no arrítmica y no cardíaca. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: por un lado, aquellos con antecedente de ICC y, por otro, sujetos sin historia de esta enfermedad.

Resultados

Los pacientes con antecedente de ICC tuvieron con más frecuencia FEVI más baja (27% versus 35%), historia de miocardiopatía dilatada no isquémica, infarto previo, revascularización, hipertensión, diabetes y fibrilación o aleteo auricular. Al momento del alta hospitalaria, este grupo recibía con mayor frecuencia digitálicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diuréticos, nitratos o warfarina; en cambio, los pacientes sin antecedentes eran tratados con mayor frecuencia con beta bloqueantes. El resto de las características fueron similares.

La mortalidad por todas las causas fue significativamente mayor en los pacientes con antecedentes de ICC. Asimismo, la mortalidad en los pacientes sin antecedentes y tratados con un CDI no fue diferente de aquellos que recibieron terapia clínica. Los sujetos con antecedentes y tratados con CDI tuvieron mejor evolución, en comparación con aquellos asignados a tratamiento médico.

El antecedente de ICC tuvo mayor valor predictivo de mortalidad que la FEVI menor del 35%, y esas variables se asociaron de manera independiente con la mortalidad. En los pacientes con FEVI menor del 35% se observó sustancialmente peor evolución en aquellos con antecedente de ICC tratados con terapia médica en comparación con los que recibieron un CDI. No hubo diferencia significativa respecto de la evolución total en pacientes con FEVI mayor del 35% cuando se consideró el antecedente de ICC y el tratamiento de la arritmia.

En todos los casos se observó una diferencia significativa en la frecuencia de muerte por arritmias en pacientes con un CDI en comparación con aquellos que recibieron tratamiento farmacológico. En los sujetos sin antecedentes de ICC, 13 de 274 del grupo con CDI y 17 de 267 del grupo asignado a tratamiento médico (p = 0.36) fallecieron por arritmias. En cambio, de los pacientes con antecedentes, 11 de 233 casos en el grupo de CDI versus 36 de 242 en el grupo tratamiento médico (p < 0.0001) fallecieron debido a arritmias. Los pacientes de este último grupo, con ICC y asignados a tratamiento farmacológico tuvieron significativamente más probabilidad de fallecer por arritmias en comparación con aquellos sin antecedentes. Los pacientes con historia de ICC y tratados con un CDI mostraron una evolución similar a aquellos sin antecedentes de la enfermedad.

El antecedente de ICC predijo en forma significativa la mortalidad debida a causas no vinculadas con arritmias (84 muertes en 475 pacientes) en comparación con aquellos sujetos sin antecedentes de ICC (42 muertes en 541 pacientes), independientemente de si el paciente había recibido un CDI o había sido asignado a tratamiento médico.

No se observaron diferencias significativas entre el tratamiento con CDI o la terapia clínica sobre la evolución de la mortalidad por causas no arrítmicas. En pacientes sin antecedentes de ICC asignados a CDI se observaron 20 eventos en 274 casos versus 21 eventos en 267 sujetos asignados a tratamiento médico. En pacientes con antecedentes de ICC se observaron 36 eventos en 233 casos con ICD versus 48 eventos en 242 sujetos en tratamiento médico.