Ventajas y desventajas de la anticoagulación en ancianos

La edad avanzada es una limitante para la anticoagulación por vía oral (ACO), y tiene gran trascendencia clínica en esta población debido al incremento en el número de casos de fibrilación auricular (FA), que se asocia fuertemente con la edad y la presencia de insuficiencia cardíaca.

Con el aumento observado a nivel mundial de la población anciana (mayor de 75 años) y de la incidencia de insuficiencia cardíaca, es esperable el incremento en el número de casos de FA; en cada uno de ellos se debe discutir la conveniencia o no de la ACO.

Desde los primeros estudios aleatorizados se sabe que la ACO reduce la incidencia de embolia sistémica y de accidente cerebrovascular (ACV) embólico, en comparación con placebo o con dosis bajas de aspirina. Sin embargo, los estudios clínicos han incluido una proporción menor que la observada habitualmente de pacientes ancianos; en tanto que la mitad de los sujetos con FA crónica son mayores de 75 años, sólo el 20% de los incluidos en 5 estudios clínicos superaban esa edad.

Se debe tener presente que la ACO, como todos los tratamientos antitrombóticos, incrementa el riesgo de sangrado. Este exceso en la incidencia de hemorragias se contrapone con los beneficios antitrombóticos.

No todos los individuos con FA tienen un riesgo embólico que justifique la ACO; por ejemplo, ésta no parece necesaria en pacientes jóvenes sin cardiopatía orgánica ni factores de riesgo. Giniger propuso una regla mnemotécnica para decidir la anticoagulación: PIDA65, por Presión, Insuficiencia cardíaca, Diabetes, Accidente cerebrovascular previo y edad. De la relación riesgo-beneficio, en este caso sangrado-embolia, se deduce la necesidad del tratamiento anticoagulante.

Es evidente que la edad interacciona fuertemente con el tratamiento; en jóvenes, la indicación es menor y en ancianos mayor, aunque paralelamente con los años también se incrementa el riesgo de sangrado.

Se debe diferenciar entre límite o limitación respecto de la indicación de la ACO. Si se refiere a límite, en el sentido de no anticoagular por encima de determinada edad, el autor no ha encontrado mencionada en la literatura médica una edad a la cual no se deba iniciar el tratamiento. En el otro aspecto, la edad es una limitación para la ACO en la FA y en cualquier patología. Es por ese motivo que los cirujanos prefieren utilizar bioprótesis valvulares en los pacientes de mayor edad. El individuo anciano tiene mayor riesgo de sangrado debido a múltiples razones, como la incrementada fragilidad vascular, mecanismos homeostáticos más ineficientes, más patologías potencialmente sangrantes, mayor propensión a las caídas, trastornos de la memoria que pueden afectar la toma correcta de los medicamentos y los controles de coagulación; además, reciben múltiples fármacos, con una tasa de depuración menor debido a una reducción de los procesos metabólicos y a las interacciones farmacológicas.

Está demostrado que los ancianos con FA tienen mayor riesgo embólico. Por otro lado, el temor al sangrado podría ser la principal razón por la cual los médicos se resisten a iniciar el tratamiento anticoagulante en estos pacientes, a pesar del incremento del riesgo embólico. Si bien ésta sería la principal, no es la única causa; falta una difusión de las recomendaciones. Además, se requiere cierto tiempo para que la comunidad médica aprenda y acepte las recomendaciones útiles. Sin embargo, existe incluso una falta de convencimiento acerca de la utilidad de la anticoagulación, pues cuando un tratamiento es altamente eficaz en su relación costo-beneficio se lo adopta aun antes de la demostración por parte de estudios controlados o de que sea recomendado por las sociedades médicas, tal como ocurrió con el uso del clopidogrel en el implante de stents coronarios o de las estatinas en los síndromes coronarios agudos.

El promedio de incidencia anual de embolia cerebral en la FA es del 4.3% en los controles y del 1.4% con dicumarínicos. El número necesario de pacientes a tratar es de 37 para la prevención primaria y de 12 para la prevención secundaria. Al descontar el 0.3% de exceso de hemorragia cerebral, el beneficio neto de la ACO es del 2.6% por año. Esto significa que se van a prevenir menos de 3 eventos anuales por cada 100 pacientes tratados durante 1 año o menos de 10 eventos por cada 100 pacientes tratados durante 3 años; o, lo que es lo mismo, de cada 100 pacientes no tratados con ACO, más de 90 no van a padecer un evento embólico cerebral durante 3 años. Esta información se refiere a la población total y no a la de sujetos mayores de 75 años, en la cual estos números resultan más relevantes. Además, estos datos fueron extraídos de estudios aleatorizados, que no reflejan el mundo real.

Por otra parte, la ACO con dicumarínicos no es el tratamiento perfecto. Solamente se alcanza el rango internacional normatizado (RIN) recomendado de 2 a 3 en menos de la mitad del tiempo, aun en estudios con seguimiento minucioso. A esto se debe la búsqueda de nuevas estrategias de tratamiento, como el ximelagatrán o el clopidogrel, que no requieren evaluación del nivel de anticoagulación. Recientemente fueron publicados los resultados de la primera encuesta de FA de la Sociedad Europea de Cardiología. El promedio de edad de más de 5 000 pacientes ingresados entre 2003 y 2004, en 35 países, fue de 65 años en aquellos que tenían FA intermitente y de 71 años en aquellos con FA permanente.

El 86% presentaba al menos 1 factor de riesgo de ACV y el 7% poseía contraindicaciones formales para la ACO. De acuerdo con las recomendaciones, al 67% de los candidatos a recibir ACO se le aplicó este tratamiento y también lo recibió el 49% de los no candidatos (sin indicación precisa). La tasa de ACO resultó la más alta observada hasta el momento en registros clínicos de FA, lo cual se explica porque muchos de los centros eran universitarios y más de la mitad tenían atención especializada en ACO con control del RIN. La edad avanzada fue la variable más importante en lo que se refiere a no administrar anticoagulación. La proporción de candidatos a recibir anticoagulación se mantiene estable hasta los 75 años, disminuye a 55% entre los 75 y 85 años y a 35% una vez pasados los 85 años.

En un subanálisis del Primer Estudio Nacional Multicéntrico y Prospectivo de Fibrilación Auricular Crónica en la República Argentina, Liniado y colaboradores analizaron la relación entre ACO, edad y sexo. Los resultados mostraron que si bien la anticoagulación se indicaba menos en mujeres menores de 75 años (42% vs. 52% en hombres), la prescripción era mucho menor a partir de esa edad (28% vs. 45%). Tanto en Europa como en la Argentina se observa una clara limitación para la indicación de ACO en los pacientes ancianos, en especial de sexo femenino.

Con el objetivo de determinar si existe mayor riesgo real de sangrado en esta población o es una prevención excesiva que priva a los ancianos del beneficio de la ACO, en una clínica de anticoagulación en Leiden, Holanda, dividieron a los pacientes que habían recibido este tratamiento en menores de 60 y mayores de 80 años. Los sujetos de este último grupo tuvieron el doble de embolias y 4 veces más hemorragias, pese a que era una muestra seleccionada de pacientes en la que se había aceptado la indicación de anticoagulación.

Los pacientes ancianos tienen menor capacidad homeostática y cualquier desequilibrio puede conducir a situaciones clínicas graves. La edad avanzada o muy avanzada parece ser un predictor independiente de hemorragia cerebral en sujetos que recibieron anticoagulación. Según se observó en un estudio de casos y controles, se duplicó el riesgo de hemorragia cerebral en pacientes mayores de 85 años en una serie controlada por uso de aspirina y comorbilidad. El estudio SPAF II comunicó observaciones similares al analizar los predictores de sangrado en pacientes que recibieron anticoagulación. Los únicos predictores independientes de sangrado fueron la edad, la intensidad de la ACO y el número de medicamentos, y los individuos mayores de 75 años tuvieron el triple de hemorragias mayores y cerebrales.

El autor comenta que lo anterior no significa que el paciente anciano no deba recibir anticoagulación, lo cual no es motivo de debate, pero se debe tener presente que, en esta población, esta terapéutica es más riesgosa y, por lo tanto, debe evaluarse cuidadosamente la relación riesgo-beneficio antes de indicar el tratamiento. Para finalizar cita una conclusión sobre el tema emitida por los doctores Militello y Elizari: “...La edad avanzada es un factor de riesgo tanto para el ACV, en pacientes con FA, como para el sangrado en aquellos pacientes anticoagulados. Sin embargo, el riesgo relativo del ACV excede el del sangrado y, siempre que sea posible, los pacientes añosos con FA deben recibir anticoagulación oral”.