El respeto hacia los pacientes, los médicos y la verdad

Al analizar tres preguntas fundamentales, los autores sostienen, primero, que se debe respetar el deseo de un paciente de no ser informado, a menos que pueda producir un daño grave a terceros. Segundo, consideran que sólo una confusión entre “toda la verdad” y “totalmente cierto” puede hacer creer que es imposible para los médicos decir “la verdad” a los pacientes. Por último, sostienen que un médico puede engañar legítimamente a un paciente sólo en raras ocasiones en las cuales el engaño es breve y el objetivo perseguido es de gran importancia (por ejemplo, salvar la vida del paciente) y hay probabilidades de lograrlo. Engañar a un paciente “por su propio bien” es una falta de respeto hacia la persona y por lo tanto en general es inaceptable que los médicos traten de ayudar así a sus pacientes.

Una larga tradición sostiene que como el objetivo de la medicina es promover la salud de los pacientes, es aceptable que un médico engañe a su paciente si esta actitud contribuye a su salud. Como señala uno de los autores, la “pregunta fundamental” es “saber si el engaño tiene por objeto beneficiar al paciente.”

Según este punto de vista, si la doctora Allison le dice al señor Barton que se está recuperando satisfactoriamente de un trasplante renal, cuando en realidad el riñón no está funcionando bien y la recuperación es más lenta de lo esperado, la actitud de la doctora Allison estaría justificada porque está tratando de mantener el buen estado de ánimo del enfermo para su mejor recuperación. Una persona enferma no mejora con mensajes pesimistas.

Este engaño para beneficiar al paciente es atractivo a primera vista. Al menos está motivado por el esfuerzo del médico para ayudar al paciente. Es muy diferente cuando, para su propio beneficio, el médico engaña al paciente. Un ejemplo sería informar a un paciente sano que tiene una deficiencia de vitaminas con el objeto de venderle suplementos vitamínicos, o recomendar una cirugía innecesaria a fin de percibir honorarios.

Todos comprendemos que un médico no puede efectuar cualquier tipo de acción con el objeto de beneficiar al paciente. Por ejemplo, rechazamos como moralmente grotesco el concepto de que un cirujano extirpe órganos vitales a una persona sana a fin de utilizarlos para salvar la vida de otras cuatro. El propósito de beneficiar a un paciente no autoriza a utilizar cualquier metodología. El médico debe emplear métodos moralmente aceptables. Si bien engañar a un paciente para su propio bien es muy diferente de matar a una persona inocente con el objeto de beneficiar al paciente, consideramos que este tipo de engaño es sin embargo incorrecto. Salvo algunos rarísimos casos, engañar a un paciente “por su propio bien” es una forma inaceptable del médico de ayudar al paciente.

El respeto hacia las personas

Mientras que engañar al paciente con el propósito de beneficiarlo parece a primera vista inobjetable, es incorrecto por el mismo motivo que es incorrecto que un médico le diga a un paciente sano que necesita vitaminas a fin de obtener un beneficio económico. En ambos casos, esa conducta es errónea porque no trata a una persona con respeto.

Los seres humanos somos criaturas racionales. Tenemos la capacidad de orientar nuestras acciones sobre la base de la deliberación en lugar de actuar sólo por instinto o condicionamientos psicológicos. Nuestra capacidad para razonar nos hace más valiosos que un árbol, un perro, o quizás cualquier otra cosa del mundo natural.

Si todos somos especiales por nuestra capacidad para tomar decisiones, entonces otros no deberían destruir esta capacidad ni interferir con su ejercicio. Todos tenemos el mismo derecho a elegir cómo conducir nuestras vidas y los demás tienen la responsabilidad de respetar ese derecho. (Una tarea importante de la filosofía social y política es que cada individuo realice sus actividades con la máxima libertad y al mismo tiempo garantice la libertad de los demás). El trato respetuoso hacia los otros demás significa reconocer su autonomía permitiéndoles tomar decisiones sobre sus vidas. Por el contrario, una falta de respeto es privarlos de su libertad para vivir como ellos desean.

La falta de respeto y la conveniencia del médico

Si el doctor Mires, un cirujano ginecológico, le dice a la señora Sligh que necesita una histerectomía, cuando en realidad las indicaciones médicas no justifican la cirugía y se la está recomendando sólo para recibir un beneficio económico a través de la operación, el doctor Mires no está respetando a la señora Sligh. Al mentirle, está afectando la autonomía de su paciente. La coloca en posición de tener que decidir sobre la base de una falsa información. De esta manera, se le cierra la opción de decidir qué es lo mejor para proteger y promover su salud. Sólo puede creer que está tomando esa decisión porque el doctor Mires la forzó a resolver sobre la base de una premisa falsa.

Cuando el conocimiento es poder, la ignorancia es esclavitud. Cuando el doctor Mires deliberadamente informa mal a la señora Sligh, coarta su capacidad para llevar a cabo cualquier plan que pudiera tener. No importa si ella decide no someterse a una histerectomía y evita así los riesgos, el dolor y los gastos del procedimiento. Además de preocuparla innecesariamente y angustiarla por la decisión, el engaño del doctor Mires la colocó en una falsa posición con respecto a decidir sobre su vida. Sin que ella lo sepa, él limitó su libertad para tomar decisiones importantes. Al descartar su capacidad para razonar y decidir, el médico le faltó el respeto.

La falta de respeto y la conveniencia del paciente

Los casos más graves en los cuales los médicos tradicionalmente se han considerado justificados (y quizás hasta obligados) a engañar a un paciente son aquéllos en los que el paciente está muriendo y la enfermedad ya no se puede tratar eficazmente. En el pasado, la pregunta más frecuente era sobre la conveniencia de informar al paciente que sufría cáncer. Hoy que los tratamientos para el cáncer son más eficaces, la pregunta es si conviene decir al paciente que un tratamiento puede no ser eficaz para aumentar su expectativa de vida. La cuestión central sigue siendo la misma, porque el médico sigue teniendo que decidir si engaña al paciente.

Considere el caso siguiente. Susan Cruz, madre soltera de un niño de 6 años sufrió en los últimos meses cefaleas insoportables acompañadas a menudo de vómitos y mareos. Sin embargo, recién cuando perdió el control de la mitad izquierda de su cuerpo y se desmayó en el baño consideró la necesidad de consultar al médico de su sistema de salud.
Éste, inmediatamente la derivó al doctor Charles Lambert, un neurólogo que tras un examen exhaustivo, indicó una resonancia magnética (RM) craneoencefálica. En el hospital, Susan sufrió dos convulsiones inmediatamente después del estudio. Fue hospitalizada y la RM fue seguida de una biopsia realizada por el doctor Clare Williams, un neurocirujano.
Los resultados de las pruebas revelaron que Susan padecía un cáncer de cerebro de gran malignidad que afectaba las células gliales. El cáncer estaba tan extendido que el doctor Williams informó al doctor Lambert que el tumor no sólo era inoperable sino que la reducción quirúrgica de tejido canceroso aumentaría su riesgo de daño cerebral. La radioterapia podría reducir algo el tumor, pero la enfermedad de Susan estaba tan avanzada que no modificaría sustancialmente el pronóstico.

Tras evaluar toda la información sobre el caso, el doctor Lambert llegó a la conclusión de que ningún tratamiento aumentaría en forma apreciable la expectativa de vida de Susan. Lo más probable es que moriría en unas pocas semanas o a lo sumo en uno o dos meses, pero ¿le debería decir esto? ¿No sería mejor dejar que pasara sus últimos días sin el temor y la angustia que le produciría saber la inminencia de su muerte? Ella y su hijo Bryan, podrían compartir algún tiempo juntos, libres de las peores preocupaciones. Ella no podía hacer nada para prevenir su muerte, entonces ¿no debería él darle esperanzas sobre su futuro? Después de todo, el médico podría ignorar que ella moriría pronto.

“Usted tiene una enfermedad de las células del tejido de sostén del cerebro,” le dijo el doctor Lambert a Susan. “Esa es la causa de sus cefaleas, mareos, vómitos, debilidad muscular y convulsiones.”

“¿Hay algún tratamiento?”, preguntó Susan. “¿Necesitaré una operación?”

“No en esta etapa de su enfermedad,” le respondió el doctor Lambert. Para evitar mayores explicaciones, agregó rápidamente, “La radioterapia es el mejor tratamiento que podemos ofrecerle, porque los rayos X contribuirán a destruir el tejido anormal que comprime su cerebro.”

“¿Esto mejorará los síntomas?”

“Le ayudará” respondió el doctor Lambert, “Pero tenemos medicamentos que también contribuirán. Le puedo dar corticoides para reducir el edema cerebral y un anticonvulsivo para controlar sus convulsiones. También puedo tratar su cefalea con medicamentos eficaces.”

“¿Cuándo comenzaré el tratamiento?”

“Hoy le indicaré algunos medicamentos y la derivaré a los radioterapeutas,” contestó el doctor Lambert.
“Supongo que podrá iniciar el tratamiento en uno o dos días.”

“Excelente,” contestó Susan. “Tengo que mejorar para poder cuidar a Bryan. Ahora está con mi madre, que tiene un problema cardíaco. Un niño de 6 años puede dar mucho trabajo.”

Susan siguió el plan terapéutico indicado por el doctor Lambert. Tomó los medicamentos y con la ayuda de su amiga Mandy, asistió al hospital para la radioterapia durante 4 semanas. No pudo realizar el quinto tratamiento porque comenzó a sufrir convulsiones incontrolables y debió ser hospitalizada. Falleció al día siguiente.

El doctor Lambert nunca le dijo a Susan que tenía un tumor cerebral, ni que la decisión de no operarla se debió a que el cáncer estaba tan avanzado que no serviría de nada. Tampoco le informó que, según sus cálculos, le quedaban sólo unas pocas semanas de vida. El doctor Lambert no le mintió a Susan, pero la engañó. Cuando le informó sobre su enfermedad fue impreciso y limitado. No compartió con ella la información que tenía. Eligió una dialéctica que le hizo creer a la paciente que se curaría o se podría controlar con el tratamiento.

Si bien Susan no presionó (suponemos) al doctor Lambert para tener más información de la que éste le proporcionó ni le hizo otras preguntas sobre su enfermedad, esto no significa que el doctor Lambert no la engañara. Susan (como muchas personas) puede haber carecido de suficientes conocimientos sobre medicina y sobre su propio cuerpo para hacer las preguntas correctas, puede haber estado tan intimidada por los médicos que no se animó a nuevas preguntas o pudo haber sido psicológicamente incapaz de preguntar, prefiriendo dejar todo en manos de su médico. Al menos, el doctor Lambert debería haberle preguntado a Susan cuánto deseaba saber. Una ignorancia intencional es, después de todo, bastante diferente a una ignorancia impuesta.

También fue poco honrado que el doctor Lambert pensara que debido a que no puede estar seguro que Susan morirá por su enfermedad en pocas semanas, le podía ocultar información. Esta clase de incertidumbre es una parte ineludible de la práctica médica y el doctor Lambert tiene todas los motivos para suponer que a Susan le queda poco tiempo de vida. Los jueces que instruyen a los miembros del jurado sobre los casos de pena de muerte a menudo hacen la distinción entre la duda real y la duda filosófica para explicar el significado de “duda razonable”. El doctor Lambert no tiene una verdadera duda sobre el destino de Susan y ella tiene derecho a recibir la mejor opinión médica.

El engaño del doctor Lambert a Susan Cruz, como el del doctor Mires a la señora Sligh, es moralmente incorrecto. El doctor Lambert engaña a Susan con la intención de hacerle el bien, mientras que el doctor Mires engaña a la señora Sligh con el propósito de obtener un beneficio personal. Podríamos decir que el engaño del doctor Mires es moralmente peor que el del doctor Lambert. Aún así, el engaño del doctor Lambert a Susan Cruz es incorrecto porque la trata sin respeto.

Al retacear a Susan información fundamental, el doctor Lambert quebranta el derecho de Susan a decidir sobre lo que le resta de vida. La engaña para que crea que, con los tratamientos que le administra, podrá volver a la vida normal y con el tiempo sanar. Debido a que esto no es así, se le niega a Susan la oportunidad de decidir cómo pasar sus últimas semanas de vida.

No puede hacer lo que preferiría si supiera que sufre una enfermedad mortal y tiene un tiempo relativamente breve de vida. Podría haber retomado el contacto con su ex esposo, completado la novela que estaba escribiendo o visitado Nueva York. Más importante aún, podría haber arreglado que alguien se hiciera cargo de su hijo de 6 años. Impedida por el engaño del doctor Lambert de saber que puede morir pronto, Susan no pudo hacer lo que más valora durante el tiempo que le queda.

El respeto hacia las personas impide engañar a los pacientes. Cuando el engaño es para beneficio del médico el mal es evidente. Sin embargo, aunque el engaño tiene el objeto de beneficiar al paciente, la buena intención del médico no altera el hecho de que el engaño quebranta la autonomía del paciente.

Tres preguntas fundamentales

Tres preguntas con respecto a la información que el médico da al paciente surgen con suficiente frecuencia como para justificar que las tratemos explícitamente.

1. ¿Qué hacer cuando el paciente no quiere saber acerca de su enfermedad o su estado de salud?

Existen quienes argumentan que muchos pacientes no quieren saber qué les pasa. Aunque pueden manifestar que sí quieren, en realidad algunos no dicen la verdad. Parte del trabajo del médico es evaluar cuánta información y de qué clase un paciente puede manejar y después proporcionarle la cantidad y la clase de información adecuada. De esta manera, un médico puede decidir que un hombre de 30-40 años no quiere saber que está sufriendo los primeros síntomas, de la enfermedad de Huntington (Huntington disease, HD), por ejemplo. Si bien la enfermedad es invariablemente mortal y no tiene tratamiento, es de evolución lenta y el paciente puede vivir otros 10 o 15 años una vida relativamente normal antes de que aparezcan los peores síntomas de la enfermedad. El médico puede decidir ahorrar al paciente la angustia de vivir con el conocimiento de que va a sufrir una enfermedad mortal y especialmente desagradable. El médico, según su criterio, piensa que el paciente realmente quiere que lo protejan de los años de angustia e incertidumbre.

Pero, sin más que su propia evaluación para considerar lo que un paciente desea, está asumiendo una pesada carga. La HD es un trastorno genético que se produce cuando uno de los padres le transmite a su hijo el gen HD. Alguien con un padre que tiene HD puede ya saber que tiene un 50% de posibilidades de adquirir la enfermedad. Puede querer saber si los problemas que está teniendo son síntomas de la enfermedad. En caso afirmativo, puede decidir vivir su vida en una forma muy diferente. Podría decidir, por ejemplo, no tener un hijo y evitar el riesgo de transmitir el gen de la enfermedad. O si él y su pareja deciden tener un hijo, podrían optar por una inseminación artificial y el estudio de los embriones para eliminar a los portadores del gen HD. En general, el médico no está en posición para decidir qué información debe ocultar al paciente y por lo tanto le debe revelar la verdad.

El paciente es explícito

Cuando el paciente expresa en forma categórica y explícita el deseo de no saber la verdad sobre su enfermedad, los médicos en general deben respetar esta actitud. En estos casos no hay falta de respeto si no se dice la verdad (no se proporciona información) a alguien que no la quiere saber. La ignorancia que el paciente se impone a sí mismo puede serle necesaria para seguir adelante con su vida en la forma que desea.

Así, una persona se puede conocer a sí mismo lo suficiente para saber que si le diagnostican un cáncer inoperable, no podrá pensar en nada más y el resto de su vida será sólo angustia y tristeza. Su médico debe respetar el deseo de permanecer en la ignorancia, porque es una expresión de autonomía similar al deseo de ser informado.

Cuando un paciente expresa el deseo de no ser informado sobre su enfermedad, esto no justifica que el médico lo engañe. Se justifica que el médico oculte la verdad cuando el paciente pidió que lo mantengan en la ignorancia, pero esto no significa que el médico tenga derecho a decirle que todo está bien cuando no es así o a asegurarle falsamente que no tiene un cáncer de próstata con metástasis.