El volumen de casos y la mortalidad intrahospitalaria

Introducción

Después del artículo fundacional de Luft y col. [1] de 1979, numerosos estudios han descrito la relación entre el aumento del volumen de casos y la mejora en los resultados [2-5].

Ciertos procedimientos operatorios están más afectados que otros por el volumen de casos [3,6,7], incluyendo la esofagectomía. Estudios recientes basados en 2 de las bases de datos administrativos más grandes de los Estados Unidos han mostrado que los hospitales y los cirujanos con alto volumen de casos de esofagectomías tienen tasas de mortalidad intrahospitalaria (es decir, de muerte en pacientes internados) que son la mitad de aquellas de los centros con bajo volumen de casos [6-9]. Una consecuencia natural de esto ha sido una política orientada a dirigir a los pacientes a los centros de alto volumen. Esto ha sido aplicado sistemáticamente en su mayoría por el Leapfrog Group, que consiste en más de 150 administradores de cuidados de la salud y que aboga en la actualidad que la esofagectomía sea realizada sólo en instituciones con una carga anual de casos de al menos 13 [10]. Se han hecho intentos para estimar el número de vidas que podrían ser salvadas por estas políticas [3,11]. Birkmeyer y col. [6] estimaron que 168 vidas por año en los Estados Unidos podrían ser salvadas si el criterio del volumen de casos fuera aplicado a la esofagectomía.

Un problema potencial de utilizar el criterio del volumen de casos es que el mismo involucra aplicar un resultado promedio a un proveedor individual. Aunque intuitivamente puede esperarse que un proveedor determinado, con un volumen más alto de casos, tendrá mejores resultados, esto no es necesariamente cierto. El estimado de vidas salvadas puede depender en mucho de a cual institución de alto volumen fueron derivados los pacientes.

El presente estudio fue diseñado para investigar el efecto sobre la mortalidad de todo paciente disponible y los factores institucionales y para explorar la relación entre el criterio de volumen de casos y resultados, con más detalle.

Métodos

La base de datos Nationwide Inpatient Sample (NIS), una parte del Healthcare Cost and Utilization Project de la Agency for Healthcare Research and Quality, es una base de datos administrativa que representa una muestra del 20% de los hospitales de los Estados Unidos. La muestra es tasada para incluir números representativos de hospitales definidos por región (Oeste, Medio oeste, Sur y Noreste), localidad (rural vs. urbana), estado de enseñanza, estado de propiedad (pública vs. privada) y número de camas. Los hospitales federales no están incluidos.

Se indagó en la NIS por los casos de esofagectomía parcial o total empleando los códigos  42.40, 42.41y 42.42 de la Internacional Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification. El análisis se limitó a adultos mayores de 18 años de edad. Los autores revisaron los códigos de diagnóstico y se excluyeron los pacientes sin un diagnóstico esofágico primario, por relacionarse con casos en los que una esofagectomía parcial fue realizada como un adjunto de otro procedimiento, tal como una faringectomía, laringectomía, neumonectomía o gastrectomía total.

Las estadísticas descriptivas fueron utilizadas para reportar las variables de los pacientes e instituciones. Las variables disponibles de los pacientes incluyeron edad, raza, sexo, ingresos, cirugía de urgencia vs. electiva y hallazgos anatomopatológicos benignos vs. malignos. También estuvieron disponibles los diagnósticos secundarios que representaban comorbilidad y complicaciones postoperatorias. Para este análisis, la edad fue categorizada como más joven de 65 años vs. 65 o más años; la raza como negra vs. no negra y los años de operación como 1988 a 1996 vs. 1997 a 2000. El ingreso fue investigado por el nivel del código postal y agrupado en categorías de menos de $ 25.000, $ 25.000 a $ 35.0000 y más de $ 35.000 (en dólares). Los factores institucionales disponibles fueron ubicación geográfica (Oeste, Medio oeste, Sur y Noreste), tipo de hospital (urbano escuela, urbano no escuela o rural) y volumen de casos por cirujano y por hospital.

Los autores calcularon la tasa de mortalidad intrahospitalaria por esofagectomía y usaron la regresión logística para identificar que variables actuaron como factores de riesgo independientes. Los datos para el análisis multivariable fueron tomados sólo de los casos en los que todas las variables fueron reportadas. En este análisis, el volumen de casos por cirujano y hospital fue tratado como variables continuas. También se corrigió por año de realización del procedimiento.

Los diagnósticos secundarios están codificados en la base de datos NIS y pueden representar una comorbilidad preoperatoria o una complicación postoperatoria. Por lo tanto, se limitó el análisis a las condiciones crónicas, tales como obesidad, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, enfermedad valvular y enfermedad vascular periférica.

También se investigó el efecto global del volumen de casos sobre la tasa de mortalidad (TM) usando las categorías de volumen establecidas por el Leapfrog Group (>13 vs. <13 casos por año) y por Finlayson y col. [8] (<4, 4-9 y >9 casos por año). El volumen de casos por cirujano fue investigado de manera similar usando el criterio establecido por Birkmeyer y col. [9] (<2, 2-6, >6 casos por año).

Para el análisis de la utilidad del criterio de volumen de casos para predecir la mortalidad, el umbral del volumen (UV) fue definido como el volumen anual de casos dividido el número de proveedores (cirujanos y hospitales) y categorizado en grupos con alto volumen y con bajo volumen. El umbral de mortalidad (UM) fue definido como la tasa de mortalidad de pacientes internados dividido los proveedores, en grupos de alta y baja mortalidad. Para cualquier UV y UM dados, la probabilidad de escoger un proveedor con baja TM pudo ser calculada. Para simplificar el análisis y mantener relevancia clínica, se eligió 3 TM con base en la TM promedio en la base de datos NIS, por ejemplo, 5%, 10% y 15%.

Resultados

En 13 años, desde el 1 de enero de 1988 hasta el 31 de diciembre de 2000, hubo 8.785 casos con códigos 42.40, 42.41 y 42.42 de la ICD-9 CM. Los pacientes fueron menores de 18 años en 181 casos y en 2 no había registro de la edad. En 527 casos, se hallaron códigos de diagnóstico no correspondientes a enfermedad esofágica. Los restantes 8.075 casos estuvieron disponibles para el análisis ulterior. De ellos, 3.607 no tenían datos sobre nivel del cirujano, 2.500 sobre raza, 399 sobre ingresos, 7 sobre la variable de mortalidad intrahospitalaria y 2 sobre la ubicación del hospital y su status de enseñanza. No hubo falta de datos sobre sexo y región. De acuerdo con el criterio previo de selección, ninguno de los casos carecía de datos sobre edad y malignidad y el procedimiento para identificar comorbilidad no generó la pérdida de ningún dato. Un total de 3.243 casos tenían todas las variables de interés y fueron considerados para el análisis multivariable.

Cuando se sopesó la muestra para permitir la estimación de los resultados nacionales, 46.562 esofagectomías fueron realizadas en el período de estudio de 13 años, con un promedio anual de 3.582. La TM intrahospitalaria promedio fue de 11,4%, con un pico de 13,95% en 1988 y un descenso a 8,41% en 1999, pero sin una tendencia significativa a lo largo del tiempo. En los últimos 5 años del período en estudio, la TM promedio fue de 10,2%. De la muestra, 50,0% fueron mayores de 65 años, 75,8% fueron hombres y 8,1% fueron de raza negra. En relación con los ingresos, 46,3% de los casos fueron en el nivel más alto (> $35.000); 31,6% en el medio ($ 25.000 - $35.000) y 22,1% en el más bajo (<$25.000). De las esofagectomías realizadas, 83,4% fueron por neoplasias malignas.

Las variables de los pacientes que aumentaron significativamente las probabilidades de muerte intrahospitalaria fueron sexo, edad y raza. Las mujeres tuvieron un aumento de 1,5 veces en la probabilidad de muerte, mientras que los pacientes mayores de 65 años y de raza negra tuvieron el doble de probabilidades de muerte.

Los diagnósticos adicionales fueron investigados por su efecto sobre la mortalidad. Los diagnósticos que más probablemente representaron comorbilidad preoperatoria, tales como enfermedad pulmonar crónica, enfermedad valvular cardíaca, diabetes mellitus y obesidad, no alcanzaron significación como factores de riesgo para la mortalidad intrahospitalaria. Las excepciones fueron la enfermedad vascular periférica y la hipertensión. La hipertensión parece ser protectora, pero esto puede deberse a su alta prevalencia, que causa que sea codificada sólo en la ausencia de otras condiciones más agudas [12].

Las regiones geográficas no tuvieron un efecto significativo sobre la mortalidad. Los hospitales urbanos no fueron mejores que los rurales. Aunque el status de escuela parece conferir beneficio en el análisis univariable, pierde su significación una vez que se incluye el volumen de casos del hospital. El volumen de casos del hospital fue altamente significativo en los resultados del análisis multivariable cuando se ignoró el volumen de casos por cirujano. Sin embargo, el volumen de casos del hospital falló en alcanzar significación cuando el volumen de casos por cirujano fue añadido al análisis. En contraste, el efecto del volumen de casos por cirujano permaneció, aún cuando se añadió el volumen de casos del hospital (tasa de probabilidad por caso adicional, 0.90).

En relación con el análisis del volumen de casos como una variable categórica, las tasas de volumen (TV) por hospital empleadas fueron las determinadas por Finlayson y col. [8] y el Leapfrog Group. Para los cirujanos, se empleó la TV de Birkmeyer y col. [9]. Se observó un gran número de proveedores con bajo volumen con baja TM y un número significativo de proveedores con alta TM. La TM promedio ajustada para los hospitales con alto volumen (>9 casos por año) fue de 11,55%; para los de volumen medio (5-9 casos por año) de 7,78% y para los de volumen bajo (1-4 casos por año) de 11,3%. Por lo tanto, cuando el volumen individual de casos por cirujano fue controlado, no se halló diferencias atribuibles al volumen de casos del hospital. La TM promedio para los cirujanos con alto volumen (>6 casos por año) fue de 9,25%; para los cirujanos con volumen medio (2-6 casos por año) de 7,46% y para los de bajo volumen (<2 casos por año) 12,75%. Aunque esto muestra una mejora global en la TM con el aumento de volumen de casos del cirujano, esta no fue tan grande como se había reportado previamente.

Comentarios

Existen limitaciones cuando se usan bases de datos administrativas para datos clínicos. El ingreso de los datos se hace más de acuerdo con las consideraciones financieras que con las clínicas y esto conlleva el riesgo de error sistemático cuando se los interpreta clínicamente. Un ejemplo de esto es la relación aparentemente positiva entre la hipertensión y la mortalidad. Esta relación fue aparente para un número de enfermedades cuando las variables de comorbilidad fueron analizadas por primera vez por Elixhauser y col. [12]. Esto ha sido explicado como un desvío sistemático en la codificación. Los pacientes con las comorbilidades más severas tendrán esas comorbilidades preferentemente codificadas y la hipertensión puede ser dejada de lado, mientras que por el otro lado, los pacientes sanos tendrán mayor probabilidad  de tener codificada esta condición muy común. Pueden haber otras desviaciones sistemáticas de codificación sin ser reconocidas.

Otra limitación es la falta de factores clínicos importantes tales como el estadio del cáncer, el uso de terapia neoadyuvante y adyuvante y otros datos clínicos que pueden afectar los resultados. Además, los resultados registrados están limitados a la mortalidad de los pacientes internados y a la duración de la estadía hospitalaria. Las complicaciones no son codificadas separadamente y no pueden ser determinadas de manera confiable de la base de datos. Sin embargo, en ausencia de una base de datos clínica nacional, estas bases de datos administrativos representan la única vía para investigar los datos demográficos nacionales, tendencias y resultados de los procedimientos.

La NIS es una base de datos basada en admisión y las derivaciones de los pacientes son contadas como admisiones separadas. Si el paciente fue trasladado a otra institución después de una esofagectomía y fallece, la muerte podría no ser capturada. Esto sugiere que la mortalidad promedio del 10,2% en los pasados 5 años puede ser una subestimación. También es probable que algunos centros con bajo volumen de casos podrían tener tasas más altas de mortalidad si los pacientes transferidos son tomados en cuenta. Los autores no fueron capaces de corregir estos hechos.

Los cirujanos que trabajan en múltiples instituciones pueden tener su volumen de casos subestimado porque no está garantizado que los identificadores de los médicos sean los mismos en hospitales diferentes. Además, no está garantizado que ambos hospitales puedan aparecer en la muestra, de manera que sólo los casos de los hospitales muestreados podrían contribuir al volumen de casos del cirujano.

Las series del Queen Mary Hospital, Hong Kong [13], M. D. Anderson, Houston, Texas [14] y de la University of Munich, Alemania [15], puntualizan que sus TM están mejorando continuamente y que en los últimos 5 años de recolección de datos fueron del 1,1%, 3% y 6%, respectivamente. Esto es considerablemente más bajo que el promedio nacional para los últimos 5 años del período en estudio de este trabajo, que fue del 10,2%. Este hallazgo resalta el hecho de que centros de excelencia pueden alcanzar resultados destacados, pero también es cierto que muchos centros más pequeños pueden tener resultados destacados similares.

No queda en claro porqué las mujeres tiene TM más altas que los hombres. De manera similar, la relación con la raza aún no está explicada. El hallazgo de que los pacientes de raza negra tienen una mortalidad más alta que los de raza no negra, aún tomando en cuenta todos los demás factores, requiere una investigación adicional. Puede estar relacionado con el estadio o con el tipo de células del cáncer, pero los autores no pueden responder esta cuestión con los datos obtenidos. El hecho de que la edad fuera encontrada como un factor de riesgo independiente parece ser intuitivamente obvio y está corroborado por la reciente serie prospectiva de 421 resecciones esofágicas de Hong Kong [13], en donde la TM para los pacientes de entre 76 y 80 años fue del 24% y la de aquellos de entre 81 y 85 años fue del 33%, mientras que la TM global fue del 4,8%.
Contrariamente a los hallazgos previos, los resultados de este estudio indicaron que la inclusión del volumen de casos de los cirujanos eliminaba el efecto independiente del volumen del hospital sobre la TM. Birkmeyer y col. [9] hallaron que sólo el 46% del efecto del volumen de casos por hospital era afectado por el volumen de casos del cirujano. Sin embargo, en ese estudio, la adición del volumen de casos del cirujano a la regresión logística llevó el límite más bajo del intervalo de confianza para la tasa de probabilidad por volumen de casos del hospital a 1,02, haciéndolo mucho más cercano al límite de significación estadística. Con el conjunto de datos del presente trabajo, esta significación estadística fue eliminada del todo. En algún caso, parece ser claro en el análisis actual que el volumen de casos del cirujano es un factor más importante que el volumen de casos del hospital.

Este estudio resalta la dificultad de utilizar resultados promedio de la población para predecir resultados en los individuos. Los autores hallaron el mismo resultado cualitativo, de que el volumen de casos más alto está en general asociado con una TM promedio más baja, al menos para el volumen de casos por cirujano. Sin embargo, la aplicación de este resultado para predecir los resultados de proveedores particulares es defectuosa porque ignora la amplia dispersión de resultados que se encuentra entre los proveedores del volumen total de casos. Esto es subrayado por el hecho de que un hospital con una carga de casos de más de 13 por año tuvo una TM del 25% y que un cirujano con una carga de más de 6 casos por año tuvo una TM del 40%. La elección de esos proveedores particulares sobre la base de su volumen de casos podría haber sido un error.

La relación entre el volumen de casos y el resultado es compleja y ciertamente no linear. Además, la utilidad de las TV para predecir resultados es dependiente de las TM. Este hallazgo sugiere que el criterio del volumen de casos debería ser definido en relación con umbrales de resultado definidos. Las razones para la complejidad de esta relación no son claras. Algunos de los buenos resultados de mortalidad en los grupos de muy bajo volumen de casos probablemente reflejan lo relativamente fácil de alcanzar una sobrevida del 100% con 1 ó 2 pacientes. No obstante, aún cuando se excluyeron los proveedores que realizan menos de 1 esofagectomía por año, no hubo una diferencia apreciable en los resultados. Esta amplia variación en los resultados individuales también ha sido descrita en la cirugía del bypass coronario (Welke y col. [16]), en donde el uso del criterio de volumen de casos para elegir un proveedor es descrito como “ligeramente mejor que revolear una moneda al aire”.

Sin embargo, los autores creen que el presente estudio no niega hallazgos previos sobre que el alto volumen de casos se asocia con mejores resultados en promedio. No ven los resultados de su estudio como un argumento en contra de la centralización de los servicios complejos y costosos. Es aún muy probable que la concentración de tales servicios en centros de excelencia será de gran beneficio. No obstante, establecer que constituye un centro de excelencia no es simplemente una cuestión de volumen. En una situación particular, es muy posible que usar sólo el criterio de volumen de casos podría resultar en una derivación del paciente desde una unidad con excelentes resultados a una con resultados inferiores. El problema de usar indicadores tales como el volumen de casos para predecir resultados podría ser solucionado si los datos de resultados estuvieran disponibles para todas las instituciones y cirujanos. Esta podría ser una empresa difícil y controversial.

Una estrategia alternativa al criterio de volumen de casos podría incluir marcas de referencia nacionales para los resultados. Las instituciones podrían nominarse a sí mismas como lugares en donde tales procedimientos son realizados regularmente. Esto podría llevar a las instituciones a demostrar que llenan los requisitos para ser centros de referencia. Si fracasan en hacerlo, entonces el grupo comprador de los servicios podría enviar a los pacientes a otra parte. Un método posible para establecer lugares de referencia podría ser empleando el resultado nacional para un resultado promedio dado en los últimos 5 años. Por ejemplo, en la esofagectomía esto podría ser que la marca de referencia para la mortalidad anual intrahospitalaria sería menor al 10%. Un marco de tiempo razonable para que una institución establezca que alcanza esa marca sería de 5 años. La elección de la mortalidad promedio como marca de referencia mete presión sobre aproximadamente la mitad de las instituciones que realizan esta operación para mejorar su desempeño o dejar de hacer el procedimiento. Hacer que la institución sea responsable por mostrar que ella alcanza tal marca significa que debe registrar y revisar sus resultados. Esto podría ser un verdadero incentivo para mantener una auditoria y un programa de control de calidad genuinos.

Tal sistema podría tener otros potenciales beneficios. Actualmente, si un cirujano encuentra un paciente de alto riesgo, existe una falta de incentivo financiero para derivarlo a una institución más experimentada. Además, si el volumen de casos es el criterio que usa el grupo pagador para derivar pacientes, esta falta de incentivo es aún más fuerte. No obstante, con un sistema de marcas de referencia, el paciente con alto riesgo podría ser más probablemente derivado, de manera que la mortalidad potencial no ocasione que la institución exceda dicha marca. De hecho, cuanto menos casos trate la institución, mayor probabilidad habrá de que la misma derive al paciente de alto riesgo debido a que el potencial efecto sobre las tasas de mortalidad sería mayor.

Otro beneficio potencial para los pacientes podría ser colocar un escrutinio sobre los resultados individuales de los cirujanos. Dada la posibilidad de que la institución pueda perder su base de derivaciones si excede la marca de referencia, esto bien podría originar un cambio en los departamentos quirúrgicos para concentrar los casos en manos de los cirujanos con los mejores resultados.

Un sistema basado en marcas de referencia es intrínsecamente menos confrontacional y potencialmente más justo que el sistema basado en volumen de casos. Este último claramente excluye algunas instituciones con excelentes resultados. Un sistema basado en marcas de referencia establece simplemente normas claras y permite a las instituciones y a los cirujanos que  encuentren sus propios medios para alcanzarlas. En el término medio, también podría asegurar a los pacientes que las instituciones a las que van a ir han alcanzado resultados satisfactorios y verificables para el procedimiento.