“Modificación del estilo de vida” como medio de prevenir/tratar la HTA

Los llamados “cambios de estilo de vida” son útiles y beneficiosos tanto en no hipertensos como en hipertensos. Estos cambios corresponden a un conjunto de acciones y actitudes que resultan ser efectivas individualmente y juntas mucho más poderosas que la suma de las partes, es por ello que usamos la palabra patrón para describir este conjunto y su efecto.

Para ir aclarando, dentro de las acciones/actitudes que conforman el patrón se encuentran: disminución del peso, aumento de la ingesta de vegetales, aumento de la ingesta de potasio, moderación de la ingesta de alcohol, reducción de la ingesta de sal, incremento de la actividad física, ingesta balanceada de ácidos grasos, supresión de la ingesta de grasas trans, reducción de la densidad calórica, educación y construcción del binomio enfermedad/solución-afrontamiento, manejo del stress psicosocial, etc.

El concepto de patrón, es complejo, no por difícil sino por oposición a conceptos lineales. Habitualmente el modo más frecuente de proceder del acto médico es lineal y reduccionista. Por ello para que este patrón pueda ser utilizado en toda su potencialidad necesita de herramientas adecuadas: incorporación a la consulta y al proceso salud/enfermedad/atencion de elementos educativos y pedagógicos que posibiliten la incorporación del cambio propuesto que no es nada más ni nada menos que el cambio de estilo de vida.

Introducción

Aún cuando la mayoría de los pacientes reciben algún tipo de consejo no farmacológico, este pierde eficacia ya que el acento del tratamiento es puesto tradicionalmente en el control de la presión arterial con drogas de síntesis. De esta forma el paciente recibe un concejo no verbal acerca de la importancia relativa de cada elemento del tratamiento antihipertensivo. Paul Watlawick como exponente de la escuela de psicología que ha estudiado explícitamente la capacidad de cambiar del ser humano (les recuerdo que estamos hablando del “cambio de estilo de vida”) han demostrado la importancia que tiene la estructura de la comunicación para lograr el objetivo propuesto, reflexionemos un momento sobre este punto. La situación se complica más cuando ante la “falla” en el control de la presión arterial, usamos, pacientes y médicos, la blandura en el cumplimiento de los consejos no farmacológicos como herramientas productoras de culpa.

El acento en lo farmacológico puede estar sustentado en muchos elementos, me gustaría destacar uno: la definición de hipertensión arterial. Si en lugar de definirla por el valor hallado en el tensiómetro (definición hemodinámica), usáramos una definición más amplia, como la que sigue:

“La hipertensión esencial, o al menos un grupo mayor de hipertensión esencial, es un complejo desorden genético cardiovascular y metabólico que abarca la regulación alterada de la presión arterial, la sensibilidad a la insulina, el metabolismo lipídico y el crecimiento y función vascular” Kurtz. Hypertension 1998;32.

Usando esta definición de hipertensión arterial se justifica un enfoque más abarcativo y amplio en el tratamiento de la misma, tanto en su aspecto farmacológico como en el no farmacologico. En el caso particular del tratamiento no farmacológico la amplitud está dada por la atención brindada a medidas que exceden el valor numérico de la presión.(por ejemplo: pasa a ser pertinente además de hablar del sodio, poder hablar de alimentos que mejoran la función endotelial o el estado procoagulante, etc).

Otra consecuencia del uso de esta definición es que es adecuada aún en personas con valores dentro del rango normal de presión. Sabemos que la progresión del riesgo para un evento vascular es continua, sin un umbral y por lo tanto el patrón saludable es aplicable aún en personas no hipertensas, pudiendo estas tener otros elementos del riesgo vascular o ninguno de ellos. Según el JNC VII el riesgo de desarrollar hipertensión arterial si uno llegó a la edad media sin ella, es del 90%.

Incremento de la actividad física: Un metaanálisis de 27 trials randomizados mostró que la actividad física aerobica por sí misma permite el descenso en 4 mmHg de la presión sistólica, en forma independiente de la intensidad de la misma. Además tiene un claro efecto en el descenso y mantenimiento del peso

Reducción de la ingesta de cloruro de sodio: además de reducir la presión recientes estudios como el TOHP2 han mostrado que permite prevenir el desarrollo de hipertensión. En otros casos como en el de los ancianos medicados facilita el control de la presión (estudio TONE) además de reducir la necesidad de medicación. En el TOHP2 se mostró que la reducción de la ingesta de sodio con o sin descenso de peso puede reducir la incidencia de HTA hasta en un 20%. El estudio DASH (sobre el que se apoyan en la actualidad la mayoria de las directivas no farmacológicas) muestra como con reducciones mayores de la ingesta de sodio (65 mmol/día) se logran mayores reducciones de la presión.

6 g/día de Cloruro de sodio = 2400 mg de sodio = 100 mmol/día de sodio

Las estrategias para reducir la ingesta de sodio deben ir desde la motivación y “empowerment” de los pacientes hasta la estimulación de una industria alimenticia con manufacturas más acordes a las necesidades fisiológicas. Por ejemplo: alimentos tan comunes como el pan y el queso contienen cantidades importantes de sodio que son subestimadas.

Mantenimiento de un peso adecuado. Es interesante que las reducciones de la presión se logran aún antes de llegar al peso ideal, prácticamente con cualquier reducción de peso. Se calcula que la presión disminuirá entre 1.6/1.1 mmHg por kilo de peso perdido.

Moderacion del consumo de alcohol. Tres o más copas por día característicamente suben la presión.

Aumento del consumo de potasio. En promedio aportes entre 60 y 120 mmol/dia de potasio pueden reducir 4.4 mmHg la sistólica y 2.5 mmHg la diastólica. En normotensos las reducciones son menores.

Consumo de frutas, vegetales y lácteos magros. El efecto de esta estrategia complementa a la anterior. Los vegetarianos o la dieta del mediterráneo, son ejemplos del efecto de esta recomendación. Aquí la palabra patrón se aplica claramente ya que los componentes individuales no han demostrado ser tan beneficiosos como el patrón. Además del aporte en la reducción de la presión, favorecen el descenso de peso, y atienden a no desarrollo de la aterosclerosis. También son beneficiosos en una multiplicidad de patologías (cáncer, constipación, diverticulosis, etc)

Dieta DASH. Ha sido el estudio que mostró que el patrón es mas efectivo que la mera reducción del sodio. Es rica en frutas, vegetales, lácteos magros, incluye granos integrales, aves, pescado y nueces, es reducida en grasas, carnes rojas, dulces, y azucares simples. Es rica en potasio, magnesio y calcio. Redujo la presión sistólica y diastólica en 3.5 y 2.1 mmHg respectivamente en normotensos y en hipertensos redujo en 11.5 y 5.5 mmHg la sistólica y diastólica respectivamente (¡!)

Otros factores. Las grasas omega 3 han mostrado reducir la presión arterial además de reducir la morbimortalidad cardiovascular, sin aclarar que son una grasa esencial que poca gente consume en la cantidad recomendada. Son el eje del patrón alimentaria llamado dieta del Mediterráneo.

Por ultimo además te tener en cuenta los factores incluidos en este patrón saludable, como aclara la guía de la AHA 2006 sobre nutrición y cambios de estilo de vida, dado que la modificación de estos factores en el entorno de la vida cotidiana de cada persona puede ser muy difícil los esfuerzos por lograrlo no dependen solo de los médicos y es así como la guía (altamente recomendable leerla, Circulation. 2006;114:82-96) acerca estrategias tanto a los médicos como a los restaurantes, el gobierno, las escuelas y la industria.

En síntesis

Los factores dietéticos que influyen en la presión son múltiples y su efecto individual en el descenso de la misma es típicamente modesto, sin embargo su efecto combinado puede ser sustancial y extensivo a otros aspectos de la salud vascular, tanto en hipertensos como en normotensos.

Los grupos que más se benefician de la intervención dietética son los hipertensos y los ancianos (en otros contextos, los negros). Esta aclaración no es tan obvia como parece.