Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

Desde 2001, fecha de la anterior guía por consenso, ha aparecido nueva información, sobre todo por la aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se utilizan juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más. Aunque en 2004 se propuso una guía “para el uso del ADN del PVH”, las recomendaciones sobre cómo implementar la combinación de los resultados de las pruebas no fueron evaluadas formalmente por un grupo multidisciplinario numeroso. También hubo modificaciones en cuanto a poblaciones especiales como las de mujeres adolescentes y posmenopáusicas. Por lo tanto, en 2005, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), junto con sus sociedades profesionales asociadas y organizaciones federales e internacionales comenzaron un proceso de revisión de la guía, el cual finalizó en 2006.

Proceso de desarrollo de la guía

En la confección de la guía, las intervenciones fueron catalogadas como “recomendado”, “preferido”, “aceptable” e “inaceptable”. Las letras A  a E se utilizaron para indicar la importancia de la recomendación. Los números romanos I-III son los utilizados por diferentes centros de Obstetricia y Ginecología de Estados Unidos para indicar la “calidad de la evidencia” de una determinada recomendación. Cada recomendación va acompañada por la calificación “importancia de la recomendación” y “calidad de la evidencia”.

Comentarios generales sobre la guía

Aunque siempre que sea posible las guías se basan en evidencias, ciertas situaciones clínicas cuentan con poca evidencia de alta calidad y, en esas situaciones, la confección de las guías necesariamente debe estar realizada por consenso de especialistas. Los autores recuerdan que esas guías nunca deben sustituir al juicio clínico.

En 2001, para hacer la clasificación histológica se utilizó el Sistema de Bethesda cuya terminología utiliza los términos lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) y lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) para referirse a las lesiones precancerosas del cuello uterino de bajo y alto grado. La clasificación histológica usada es un sistema de doble graduación que aplica los términos CIN 1 para las lesiones de bajo grado y CIN 2,3 para los precursores cancerosos de alto grado. Los autores destacan que la citología de LSIL no es equivalente a CIN 1 y que la citología HSIL no es equivalente al grado histológico CIN 2,3.

La guía actual amplía las indicaciones clínicas de las pruebas de detección del HPV mediante el uso de análisis de PVH validados. No se puede asumir que las decisiones que se tomen, basadas en las pruebas de PVH que no fueron validadas en forma similar, darán los mismos resultados que utilizando esa guía. Por otra parte, la aplicación de las guías que utilizan pruebas no validadas pueden ser más dañinas para el paciente. El uso apropiado de las guías requiere que los laboratorios utilicen solo las pruebas de PVH que hayan sido validadas mediante métodos con probada reproducibilidad, que tengan sensibilidad clínica, especificidad y valores positivos y negativos para el cáncer cervical y lesiones precancerosas confirmadas (CIN 2,3). Es importante destacar, dicen los autores, que las pruebas deben estar limitadas a los tipos oncogénicos de PVH de alto riesgo.

Poblaciones especiales

El mismo resultado citológico imparte un riesgo diferente de lesiones CIN 2, 3 o cáncer (CIN 2+) para diferentes grupos de mujeres. Uno de esos grupos es el de adolescentes (≤ 20 años), el cual presenta una prevalencia elevada de infecciones por PVH, más anormalidades citológicas de menor grado (células escamosas atípicas y LSIL) pero muy bajo riesgo de cáncer cervical masivo, comparado con las mujeres de más edad. Esto se debe a que la gran mayoría de las infecciones por PVH se depuran espontáneamente dentro de los 2 años posteriores a la infección y son de poca importancia clínica a largo plazo. Por lo tanto, no se justifica realizar una colposcopia cuando se hallan anormalidades citológicas menores en adolescentes, ya que el resultado podría derivar en un tratamiento innecesario contraproducente para las adolescentes.

Las mujeres embarazadas también son consideradas una población especial. La única indicación de tratamiento del cáncer cervical en embarazadas es el cáncer invasivo. Por lo tanto, en esta población es razonable diferir la colposcopia debido al poco riesgo de cáncer. Por último, se advierte que el curetaje endocervical está contraindicado en las pacientes embarazadas.

Células escamosas atípicas

Estas células se subclasifican en células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASC-US) pero no pueden excluirse las HSIL (ASC-H). Existen varios factores que hay que tener en cuenta para decidir la conducta con las mujeres que presentan ASC. Uno es que el resultado citológico de ASC es el menos reproducible de todas las categorías citológicas. Otro factor es que la prevalencia del cáncer invasivo es baja en las mujeres con ASC (0,1 a 0,2%). Por último, es importante destacar que la prevalencia de CIN 2,3 es mayor en las mujeres con ASC-H comparada con las mujeres con ASC-US. Debido a esto, ASC-H debe considerarse un representante equívoco de HSIL. Los datos clínicos de algunos estudios importantes han demostrado que 2 exámenes citológicos repetidos realizados con intervalos de 6 meses, el análisis de PVH y un solo examen colposcópico son seguros y efectivos para la toma de decisiones en mujeres con ASC-US.

Por lo tanto, la Guía 2001 reconoció que las 3 conductas fueron aceptables para el manejo de mujeres con ASC-US. La base científica de la recomendación 2001 ha sido reforzada durante los últimos 5 años por otros estudios clínicos, análisis adicionales de los datos del ALTS (ASC-US/LSIL Triage Study) y metaanálisis de estudios publicados. La prueba “refleja” se refiere a analizar la muestra residual de citología en líquido y otra muestra tomada simultáneamente en el momento de la prueba de detección inicial, realizada en la visita para hacer el estudio de PVH. Esta conducta elimina la necesidad de que la paciente vuelva al consultorio para repetir la prueba, asegura rápidamente que no tenga una lesión importante, permite que el 40 a 60% de las mujeres evite la colposcopia y favorece la relación costo efectividad.

Debido a que una sola colposcopia puede pasar por alto lesiones importantes, las mujeres que no presentan CIN 2,3 en la colposcopia requieren un seguimiento adicional. El ALTS evaluó diferentes estrategias de seguimiento después de la colposcopia y comprobó que el estudio del PVH realizado 12 meses después de la colposcopia inicial y 2 exámenes citológicos realizados a intervalos de 6 meses brindaron resultados de control similar. La combinación de citología con pruebas para PVH no aumentó la sensibilidad y redujo la especificidad.

Poblaciones especiales

La prevalencia de la positividad del ADN PVH cambia con la edad entre las mujeres con ASC-US. Las tasas de positividad son muchos mayores en las más jóvenes, comparadas con mujeres mayores con ASC-US. Por lo tanto, las pruebas para PVH en adolescentes con ASC-US estarían referidas a un gran número de mujeres con bajo riesgo de tener cáncer en la colposcopia. ASC-US es menos común en las mujeres posmenopáusicas que en las premenopáusicas, y el riesgo de una patología importante en mujeres posmenopáusicas con el antecedente de pruebas de detección del cáncer cervical es relativamente bajo. Las pruebas de PVH son más eficientes en las mujeres mayores con ASC-US, comparadas con las más jóvenes, porque genera una proporción más baja de colposcopias.

ASC-US es bastante común en las mujeres infectadas con PVH. Antes se realizaba una colposcopia a todas las mujeres inmunosuprimidas con ASC-US pero en la actualidad se ha comprobado una prevalencia más baja de CIN 2,3 y de positividad de ADN PVH; por lo tanto, la conducta ante mujeres inmunosuprimidas debe ser la misma que para las mujeres de la población general. El riesgo de cáncer es relativamente bajo en las embarazadas con ASC-US, y algunos estudios comprobaron que la colposcopia antepartum no origina cambios en el manejo.

Manejo recomendado para las mujeres con ASC-US

Conceptos generales

Un programa de análisis de ADN para los tipos de PVH de alto riesgo (oncogénicos), el examen citológico repetido o la colposcopia, son tres métodos aceptables para el manejo de las mujeres mayores de 20 años con ASC-US (AI). Cuando se usa la citología en base líquida o se hace la recolección simultánea para el análisis del ADN de PVH, el método preferido es el ADN PVH “reflejo” (AI).

En las mujeres con ASC-US y ADN PVH negativo se puede repetir un examen citológico a los 12 meses (BII). Las mujeres con ADN PVH positivo se manejan de la misma manera que las mujeres con LSIL y son referidas para examen colposcópico (AII). Para las mujeres en las que no se identificaron lesiones (BII) y para las que tienen una colposcopia poco satisfactoria (BII) se prefieren las muestras endocervicales pero también es aceptable para las mujeres con colposcopia satisfactoria y una lesión en la zona de transformación (CII). Las opciones de manejo poscolposcopia para las mujeres con ASC-US y positividad para el PVH pero sin CIN identificado, son la prueba del ADN a los 12 meses o 2 exámenes citológicos repetidos a los 6 y 12 meses (BII). Se recomienda que la prueba del ADN no se realice a intervalos menores de 12 meses (EIII).

Cuando se utiliza un programa repetido de examen citológico para el control de las mujeres con ASC-US, se recomienda hacer 2 exámenes citológicos a intervalos de 6 meses hasta que se obtengan 2 resultados “negativos para lesión intraepitelial o malignidad” (AII). La colposcopia está indicada en mujeres con ASC-US o un grado mayor de anormalidad citológica en los análisis repetidos (AII). Luego de obtener 2 resultados “negativos para lesión intraepitelial o malignidad” seguidos, la mujer puede retornar al programa de exámenes citológicos de rutina (AII). Cuando se usa la colposcopia para el control de las mujeres con ASC-US sin CIN identificado el examen citológico se debe repetir a los 12 meses (BIII). Las mujeres con CIN deben ser controladas según las recomendaciones de la Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia de 2006.
 
Debido a la posibilidad de hacer tratamiento innecesarios, en las mujeres con ASC-US sin diagnóstico histológico de CIN 2,3 no está indicado el uso rutinario de los procedimientos de diagnóstico por escisión, como la extirpación con asa electroquirúrgica (EII).

ASC-US en poblaciones especiales

Mujeres adolescentes

En las adolescentes con ASC-US se recomienda el seguimiento anual con examen citológico (BII). A los 12 meses de seguimiento, en las adolescentes con HSIL o mayor en la citología repetida debe hacerse una colposcopia (AII) como así a aquellas que a los 24 meses del seguimiento tienen ASC-US o más (AII). No se recomienda la prueba de ADN PVH y la colposcopia para las adolescentes con ASC-US (EII). Si de todos modos se ha hecho la prueba de PVH, su resultado no debe influir en el manejo de la paciente.

Mujeres inmunosuprimidas y posmenopáusicas

Las mujeres infectadas con VIH, con inmunosupresión de otro origen y las posmenopáusicas con ASC-US deben controlarse de la misma manera que las mujeres de la población general (BII).

Mujeres embarazadas

Las opciones de manejo de las embarazadas mayores de 20 años con ASC-US son idénticas a las descritas para las mujeres no embarazadas, con excepción de que pueden derivarse para una colposcopia diferida (al menos 6 semanas después del parto) (CIII). El curetaje endocervical está contraindicado en las embarazadas (EIII).

Manejo recomendado para mujeres con ASC-H

Para este grupo se recomienda la evaluación colposcópica (AII). En las mujeres en quienes no se ha identificado CIN 2,3 se recomienda una prueba de ADN PVH a los 12 meses o 2 exámenes citológicos, uno a los 6 meses y otro a los 12 meses (CIII). También deben derivarse para una colposcopia las mujeres que después presentan un test positivo para ADN PVH o que tienen ASC-US o mayor en los exámenes citológicos repetidos (BII). Si el ADN PVH es negativo o si 2 exámenes citológicos repetidos son “negativos para lesiones intraepiteliales o malignidad”, la mujer puede volver al programa de exámenes citológicos de rutina (AI).

LSIL

En Estados Unidos,  la tasa de LSIL ha aumentado en la última década, y en 2003 la tasa media informada fue 2,9% para las muestras en medio líquido. Un resultado de LSIL es un buen indicador de infección por PVH. Un metaanálisis reciente informó que un estimado conjunto de positividad de ADN PVH de alto riesgo (oncogénico) en las mujeres con LSIL fue 76,6%. La prevalencia de CIN 2 o más en la colposcopia inicial en las mujeres con LSIL es 12-16%. Los datos del ALTS indican que el riesgo de CIN 2,3 es el mismo en las mujeres con LSIL y en aquellas con ASC-US y positividad de ADN PVH de alto riesgo. Esto justifica que el manejo de ambos grupos se haga de la misma manera, excepto en poblaciones especiales como la de mujeres posmenopáusicas.

Poblaciones especiales

Los estudios de seguimiento prospectivo de adolescentes con LSIL han hallado tasas de regresión a la normalidad muy elevadas, aunque no es infrecuente que dicha regresión tarde años en producirse.  Como en ASC-US, la alta prevalencia de positividad de ADN PVH en adolescentes con LSIL hace que la prueba de PVH tenga poco valor en esta población. Algunos estudios, no todos, han comprobado que la prevalencia de la positividad del ADN PVH y de CIN 2,3 declina con la edad en las mujeres con LSIL. Esto indica que las mujeres posmenopáusicas con LSIL pueden controlarse en menor medida que las premenopáusicas y que el uso de la prueba de PVH puede ser adecuada para este grupo.

Manejo recomendado para las mujeres con LSIL

Para estas pacientes se recomienda la colposcopia, excepto en poblaciones especiales (AII). Las muestras endocervicales están indicadas en mujeres no embarazadas sin lesiones identificadas (BII) y en aquellas con una colposcopia insatisfactoria  (AII), pero es aceptable para las mujeres con colposcopia satisfactoria y una lesión en la zona de transformación (CII). Las opciones pos colposcopia para las mujeres con citología LSIL en quienes no se identificó CIN 2,3 son: a los 12 meses, hacer pruebas para detectar los tipos oncogénicos de PVH de alto riesgo o, hacer 2 exámenes citológicos con intervalos de 6 meses (BII). Si el ADN PVH es negativo o si 2 citologías repetidas son “negativas para lesión intraepitelial o malignidad”, se recomienda retornar a los exámenes de rutina (AI). Si el ADN es positivo o la citología repetida muestra ASC-US o mayor, se recomienda la colposcopia (AI). El manejo de las mujeres que presentan CIN debe seguir las recomendaciones del Consensus Guidelines on the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia de 2006. En ausencia de CIN en la histología, no está indicado ningún procedimiento diagnóstico por escisión para el manejo inicial de las pacientes con LSIL (EII).

LSIL en poblaciones especiales

Adolescentes

Se recomienda el seguimiento anual con examen citológico (AII). A los 12 meses del seguimiento, solo las adolescentes con HSIL o mayor en la citología repetida deben ser derivadas para colposcopia. A los 24 meses, las que presentan ASC-UN o mayor deben ser estudiadas por colposcopia (AII). No están indicadas las pruebas de ADN PVH. En los casos en los que ya fue realizado, su resultado no debe influir las decisiones adoptadas.

Mujeres posmenopáusicas

En las mujeres posmenopáusicas con LSIL están indicadas las pruebas “reflejas” de ADN PVH, la citología repetida a los 6 y 12 meses y la colposcopia (CIII). Si el ADN PVH es negativo o no se identifica el CIN en la colposcopia, se recomienda repetir la citología a los 12 meses. Si es positivo o la citología muestra ASC-US o mayor, está indicada la colposcopia (AII). Si dos exámenes citológicos consecutivos son “negativos para lesión intraepitelial o malignidad”, se vuelve a los controles de rutina.