Desde 2001, fecha de la anterior guía por consenso, ha aparecido nueva información, sobre todo por la aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se utilizan juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más. Aunque en 2004 se propuso una guía “para el uso del ADN del PVH”, las recomendaciones sobre cómo implementar la combinación de los resultados de las pruebas no fueron evaluadas formalmente por un grupo multidisciplinario numeroso. También hubo modificaciones en cuanto a poblaciones especiales como las de mujeres adolescentes y posmenopáusicas. Por lo tanto, en 2005, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), junto con sus sociedades profesionales asociadas y organizaciones federales e internacionales comenzaron un proceso de revisión de la guía, el cual finalizó en 2006.
Proceso de desarrollo de la guía
En la confección de la guía, las intervenciones fueron catalogadas como “recomendado”, “preferido”, “aceptable” e “inaceptable”. Las letras A a E se utilizaron para indicar la importancia de la recomendación. Los números romanos I-III son los utilizados por diferentes centros de Obstetricia y Ginecología de Estados Unidos para indicar la “calidad de la evidencia” de una determinada recomendación. Cada recomendación va acompañada por la calificación “importancia de la recomendación” y “calidad de la evidencia”.
Comentarios generales sobre la guía
Aunque siempre que sea posible las guías se basan en evidencias, ciertas situaciones clínicas cuentan con poca evidencia de alta calidad y, en esas situaciones, la confección de las guías necesariamente debe estar realizada por consenso de especialistas. Los autores recuerdan que esas guías nunca deben sustituir al juicio clínico.
En 2001, para hacer la clasificación histológica se utilizó el Sistema de Bethesda cuya terminología utiliza los términos lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) y lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) para referirse a las lesiones precancerosas del cuello uterino de bajo y alto grado. La clasificación histológica usada es un sistema de doble graduación que aplica los términos CIN 1 para las lesiones de bajo grado y CIN 2,3 para los precursores cancerosos de alto grado. Los autores destacan que la citología de LSIL no es equivalente a CIN 1 y que la citología HSIL no es equivalente al grado histológico CIN 2,3.
La guía actual amplía las indicaciones clínicas de las pruebas de detección del HPV mediante el uso de análisis de PVH validados. No se puede asumir que las decisiones que se tomen, basadas en las pruebas de PVH que no fueron validadas en forma similar, darán los mismos resultados que utilizando esa guía. Por otra parte, la aplicación de las guías que utilizan pruebas no validadas pueden ser más dañinas para el paciente. El uso apropiado de las guías requiere que los laboratorios utilicen solo las pruebas de PVH que hayan sido validadas mediante métodos con probada reproducibilidad, que tengan sensibilidad clínica, especificidad y valores positivos y negativos para el cáncer cervical y lesiones precancerosas confirmadas (CIN 2,3). Es importante destacar, dicen los autores, que las pruebas deben estar limitadas a los tipos oncogénicos de PVH de alto riesgo.
Poblaciones especiales
El mismo resultado citológico imparte un riesgo diferente de lesiones CIN 2, 3 o cáncer (CIN 2+) para diferentes grupos de mujeres. Uno de esos grupos es el de adolescentes (≤ 20 años), el cual presenta una prevalencia elevada de infecciones por PVH, más anormalidades citológicas de menor grado (células escamosas atípicas y LSIL) pero muy bajo riesgo de cáncer cervical masivo, comparado con las mujeres de más edad. Esto se debe a que la gran mayoría de las infecciones por PVH se depuran espontáneamente dentro de los 2 años posteriores a la infección y son de poca importancia clínica a largo plazo. Por lo tanto, no se justifica realizar una colposcopia cuando se hallan anormalidades citológicas menores en adolescentes, ya que el resultado podría derivar en un tratamiento innecesario contraproducente para las adolescentes.
Las mujeres embarazadas también son consideradas una población especial. La única indicación de tratamiento del cáncer cervical en embarazadas es el cáncer invasivo. Por lo tanto, en esta población es razonable diferir la colposcopia debido al poco riesgo de cáncer. Por último, se advierte que el curetaje endocervical está contraindicado en las pacientes embarazadas.
Células escamosas atípicas
Estas células se subclasifican en células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASC-US) pero no pueden excluirse las HSIL (ASC-H). Existen varios factores que hay que tener en cuenta para decidir la conducta con las mujeres que presentan ASC. Uno es que el resultado citológico de ASC es el menos reproducible de todas las categorías citológicas. Otro factor es que la prevalencia del cáncer invasivo es baja en las mujeres con ASC (0,1 a 0,2%). Por último, es importante destacar que la prevalencia de CIN 2,3 es mayor en las mujeres con ASC-H comparada con las mujeres con ASC-US. Debido a esto, ASC-H debe considerarse un representante equívoco de HSIL. Los datos clínicos de algunos estudios importantes han demostrado que 2 exámenes citológicos repetidos realizados con intervalos de 6 meses, el análisis de PVH y un solo examen colposcópico son seguros y efectivos para la toma de decisiones en mujeres con ASC-US.
Por lo tanto, la Guía 2001 reconoció que las 3 conductas fueron aceptables para el manejo de mujeres con ASC-US. La base científica de la recomendación 2001 ha sido reforzada durante los últimos 5 años por otros estudios clínicos, análisis adicionales de los datos del ALTS (ASC-US/LSIL Triage Study) y metaanálisis de estudios publicados. La prueba “refleja” se refiere a analizar la muestra residual de citología en líquido y otra muestra tomada simultáneamente en el momento de la prueba de detección inicial, realizada en la visita para hacer el estudio de PVH. Esta conducta elimina la necesidad de que la paciente vuelva al consultorio para repetir la prueba, asegura rápidamente que no tenga una lesión importante, permite que el 40 a 60% de las mujeres evite la colposcopia y favorece la relación costo efectividad.
Debido a que una sola colposcopia puede pasar por alto lesiones importantes, las mujeres que no presentan CIN 2,3 en la colposcopia requieren un seguimiento adicional. El ALTS evaluó diferentes estrategias de seguimiento después de la colposcopia y comprobó que el estudio del PVH realizado 12 meses después de la colposcopia inicial y 2 exámenes citológicos realizados a intervalos de 6 meses brindaron resultados de control similar. La combinación de citología con pruebas para PVH no aumentó la sensibilidad y redujo la especificidad.
Poblaciones especiales
La prevalencia de la positividad del ADN PVH cambia con la edad entre las mujeres con ASC-US. Las tasas de positividad son muchos mayores en las más jóvenes, comparadas con mujeres mayores con ASC-US. Por lo tanto, las pruebas para PVH en adolescentes con ASC-US estarían referidas a un gran número de mujeres con bajo riesgo de tener cáncer en la colposcopia. ASC-US es menos común en las mujeres posmenopáusicas que en las premenopáusicas, y el riesgo de una patología importante en mujeres posmenopáusicas con el antecedente de pruebas de detección del cáncer cervical es relativamente bajo. Las pruebas de PVH son más eficientes en las mujeres mayores con ASC-US, comparadas con las más jóvenes, porque genera una proporción más baja de colposcopias.
ASC-US es bastante común en las mujeres infectadas con PVH. Antes se realizaba una colposcopia a todas las mujeres inmunosuprimidas con ASC-US pero en la actualidad se ha comprobado una prevalencia más baja de CIN 2,3 y de positividad de ADN PVH; por lo tanto, la conducta ante mujeres inmunosuprimidas debe ser la misma que para las mujeres de la población general. El riesgo de cáncer es relativamente bajo en las embarazadas con ASC-US, y algunos estudios comprobaron que la colposcopia antepartum no origina cambios en el manejo.
Manejo recomendado para las mujeres con ASC-US
Conceptos generales
Un programa de análisis de ADN para los tipos de PVH de alto riesgo (oncogénicos), el examen citológico repetido o la colposcopia, son tres métodos aceptables para el manejo de las mujeres mayores de 20 años con ASC-US (AI). Cuando se usa la citología en base líquida o se hace la recolección simultánea para el análisis del ADN de PVH, el método preferido es el ADN PVH “reflejo” (AI).
En las mujeres con ASC-US y ADN PVH negativo se puede repetir un examen citológico a los 12 meses (BII). Las mujeres con ADN PVH positivo se manejan de la misma manera que las mujeres con LSIL y son referidas para examen colposcópico (AII). Para las mujeres en las que no se identificaron lesiones (BII) y para las que tienen una colposcopia poco satisfactoria (BII) se prefieren las muestras endocervicales pero también es aceptable para las mujeres con colposcopia satisfactoria y una lesión en la zona de transformación (CII). Las opciones de manejo poscolposcopia para las mujeres con ASC-US y positividad para el PVH pero sin CIN identificado, son la prueba del ADN a los 12 meses o 2 exámenes citológicos repetidos a los 6 y 12 meses (BII). Se recomienda que la prueba del ADN no se realice a intervalos menores de 12 meses (EIII).
Cuando se utiliza un programa repetido de examen citológico para el control de las mujeres con ASC-US, se recomienda hacer 2 exámenes citológicos a intervalos de 6 meses hasta que se obtengan 2 resultados “negativos para lesión intraepitelial o malignidad” (AII). La colposcopia está indicada en mujeres con ASC-US o un grado mayor de anormalidad citológica en los análisis repetidos (AII). Luego de obtener 2 resultados “negativos para lesión intraepitelial o malignidad” seguidos, la mujer puede retornar al programa de exámenes citológicos de rutina (AII). Cuando se usa la colposcopia para el control de las mujeres con ASC-US sin CIN identificado el examen citológico se debe repetir a los 12 meses (BIII). Las mujeres con CIN deben ser controladas según las recomendaciones de la Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia de 2006.
Debido a la posibilidad de hacer tratamiento innecesarios, en las mujeres con ASC-US sin diagnóstico histológico de CIN 2,3 no está indicado el uso rutinario de los procedimientos de diagnóstico por escisión, como la extirpación con asa electroquirúrgica (EII).
ASC-US en poblaciones especiales
Mujeres adolescentes
En las adolescentes con ASC-US se recomienda el seguimiento anual con examen citológico (BII). A los 12 meses de seguimiento, en las adolescentes con HSIL o mayor en la citología repetida debe hacerse una colposcopia (AII) como así a aquellas que a los 24 meses del seguimiento tienen ASC-US o más (AII). No se recomienda la prueba de ADN PVH y la colposcopia para las adolescentes con ASC-US (EII). Si de todos modos se ha hecho la prueba de PVH, su resultado no debe influir en el manejo de la paciente.
Mujeres inmunosuprimidas y posmenopáusicas
Las mujeres infectadas con VIH, con inmunosupresión de otro origen y las posmenopáusicas con ASC-US deben controlarse de la misma manera que las mujeres de la población general (BII).
Mujeres embarazadas
Las opciones de manejo de las embarazadas mayores de 20 años con ASC-US son idénticas a las descritas para las mujeres no embarazadas, con excepción de que pueden derivarse para una colposcopia diferida (al menos 6 semanas después del parto) (CIII). El curetaje endocervical está contraindicado en las embarazadas (EIII).
Manejo recomendado para mujeres con ASC-H
Para este grupo se recomienda la evaluación colposcópica (AII). En las mujeres en quienes no se ha identificado CIN 2,3 se recomienda una prueba de ADN PVH a los 12 meses o 2 exámenes citológicos, uno a los 6 meses y otro a los 12 meses (CIII). También deben derivarse para una colposcopia las mujeres que después presentan un test positivo para ADN PVH o que tienen ASC-US o mayor en los exámenes citológicos repetidos (BII). Si el ADN PVH es negativo o si 2 exámenes citológicos repetidos son “negativos para lesiones intraepiteliales o malignidad”, la mujer puede volver al programa de exámenes citológicos de rutina (AI).
LSIL
En Estados Unidos, la tasa de LSIL ha aumentado en la última década, y en 2003 la tasa media informada fue 2,9% para las muestras en medio líquido. Un resultado de LSIL es un buen indicador de infección por PVH. Un metaanálisis reciente informó que un estimado conjunto de positividad de ADN PVH de alto riesgo (oncogénico) en las mujeres con LSIL fue 76,6%. La prevalencia de CIN 2 o más en la colposcopia inicial en las mujeres con LSIL es 12-16%. Los datos del ALTS indican que el riesgo de CIN 2,3 es el mismo en las mujeres con LSIL y en aquellas con ASC-US y positividad de ADN PVH de alto riesgo. Esto justifica que el manejo de ambos grupos se haga de la misma manera, excepto en poblaciones especiales como la de mujeres posmenopáusicas.
Poblaciones especiales
Los estudios de seguimiento prospectivo de adolescentes con LSIL han hallado tasas de regresión a la normalidad muy elevadas, aunque no es infrecuente que dicha regresión tarde años en producirse. Como en ASC-US, la alta prevalencia de positividad de ADN PVH en adolescentes con LSIL hace que la prueba de PVH tenga poco valor en esta población. Algunos estudios, no todos, han comprobado que la prevalencia de la positividad del ADN PVH y de CIN 2,3 declina con la edad en las mujeres con LSIL. Esto indica que las mujeres posmenopáusicas con LSIL pueden controlarse en menor medida que las premenopáusicas y que el uso de la prueba de PVH puede ser adecuada para este grupo.
Manejo recomendado para las mujeres con LSIL
Para estas pacientes se recomienda la colposcopia, excepto en poblaciones especiales (AII). Las muestras endocervicales están indicadas en mujeres no embarazadas sin lesiones identificadas (BII) y en aquellas con una colposcopia insatisfactoria (AII), pero es aceptable para las mujeres con colposcopia satisfactoria y una lesión en la zona de transformación (CII). Las opciones pos colposcopia para las mujeres con citología LSIL en quienes no se identificó CIN 2,3 son: a los 12 meses, hacer pruebas para detectar los tipos oncogénicos de PVH de alto riesgo o, hacer 2 exámenes citológicos con intervalos de 6 meses (BII). Si el ADN PVH es negativo o si 2 citologías repetidas son “negativas para lesión intraepitelial o malignidad”, se recomienda retornar a los exámenes de rutina (AI). Si el ADN es positivo o la citología repetida muestra ASC-US o mayor, se recomienda la colposcopia (AI). El manejo de las mujeres que presentan CIN debe seguir las recomendaciones del Consensus Guidelines on the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia de 2006. En ausencia de CIN en la histología, no está indicado ningún procedimiento diagnóstico por escisión para el manejo inicial de las pacientes con LSIL (EII).
LSIL en poblaciones especiales
Adolescentes
Se recomienda el seguimiento anual con examen citológico (AII). A los 12 meses del seguimiento, solo las adolescentes con HSIL o mayor en la citología repetida deben ser derivadas para colposcopia. A los 24 meses, las que presentan ASC-UN o mayor deben ser estudiadas por colposcopia (AII). No están indicadas las pruebas de ADN PVH. En los casos en los que ya fue realizado, su resultado no debe influir las decisiones adoptadas.
Mujeres posmenopáusicas
En las mujeres posmenopáusicas con LSIL están indicadas las pruebas “reflejas” de ADN PVH, la citología repetida a los 6 y 12 meses y la colposcopia (CIII). Si el ADN PVH es negativo o no se identifica el CIN en la colposcopia, se recomienda repetir la citología a los 12 meses. Si es positivo o la citología muestra ASC-US o mayor, está indicada la colposcopia (AII). Si dos exámenes citológicos consecutivos son “negativos para lesión intraepitelial o malignidad”, se vuelve a los controles de rutina.
Mujeres embarazadas
En las embarazadas no adolescentes con LSIL se prefiere la colposcopia (BII). El curetaje endocervical no está indicado (EIII). Es conveniente postergar el curetaje endocervical hasta 6 semanas después del parto (BIII). Ante la sospecha de CIN 2,3 o cáncer por la citología, la histología o la colposcopia, se recomienda el seguimiento posparto (BIII) no así la colposcopia o examen citológico adicional durante el embarazo (DIII).
HSIL
HSIL se presenta en el 0,7% de los exámenes en Estados Unidos. La tasa varía con la edad, siendo mayor en las mujeres de 20-29 (estadística de un centro asistencial). Su presencia en el examen citológico entraña un alto riesgo de cáncer cervical. La colposcopia identifica CIN 2 o mayor en el 53-60% de las mujeres con HSIL. Si se utiliza el procedimiento de escisión electroquirúrgica, el porcentaje asciende al 84-97%. Aproximadamente el 2% de las mujeres con HSIL tiene cáncer invasivo.
En las mujeres con HSIL existe un riesgo considerable de CIN 2 o mayor y una alta prevalencia de positividad de ADN PVH; no se recomienda la aplicación de pruebas de PVH o citológicas. Debido a que con la colposcopia se pueden pasar por alto un número importante de lesiones CIN 2,3, la negatividad de esta presentación en la colposcopia no significa ausencia de lesión. Por este motivo, la mayoría de las mujeres con HSIL son derivadas para diagnóstico por procedimiento de escisión. Esta es la razón por la cual muchos aconsejan hacer el tratamiento electroquirúrgico con solo el reconocimiento visual de la lesión (“ver y tratar”), en las mujeres estudiadas inicialmente mediante el método de escisión.
Manejo recomendado para las mujeres con HSIL
Se utiliza la escisión electroquírúrgica o la colposcopia con evaluación endocervical, excepto en poblaciones especiales (BII). Cuando en la histología no se identifica CIN 2,3, se recurre al procedimiento diagnóstico por escisión o a la observación con colposcopia y citología cada 6 meses durante 1 año, siempre que el examen colposcópico sea satisfactorio y la muestra endocervical negativa (BIII). En este caso, también se acepta hacer una revisión de la citología, la histología y los hallazgos colposcópicos; si con la revisión se arriba a otra interpretación, el manejo se hace siguiendo las recomendaciones para las interpretaciones revisadas (BII). Si se opta por continuar los controles mediante citología y colposcopia cada 6 meses, se recomienda hacer el diagnóstico por escisión en las mujeres con resultados positivos repetidos (CIII). Luego de 1 año de observación, las mujeres con 2 estudios citológicos consecutivos “negativos para lesión intraepitelial o maligna” vuelven a los controles citológicos de rutina.
Cuando en este grupo de pacientes el examen colposcópico no es satisfactorio, salvo en poblaciones especiales (embarazadas), está indicado el diagnóstico por escisión. Las mujeres con CIN 2,3 deben seguir las recomendaciones de la mencionada guía 2006. La ablación no está indicada en las siguientes circunstancias: cuando no se ha realizado una colposcopia o no se ha identificado CIN 2,3 en el examen histológico, o cuando la evaluación endocervical detecta CIN de cualquier grado (EII). No se recomienda utilizar un programa solo de citología repetida o prueba de ADN PVH (EII)
HSIL en poblaciones especiales
Mujeres adolescentes
En este grupo, se recomienda la colposcopia y no el procedimiento por escisión electroquirúrgica (por ej., “ver y tratar”) al inicio del estudio (AII). En ausencia de CIN 2,3 en la histología, se cumplirá un período de observación de 24 meses, mediante colposcopia y citología cada 6 meses, siempre que la colposcopia sea satisfactoria y la muestra endocervical negativa (BIII). Excepcionalmente, se puede recurrir al procedimiento por escisión (BIII). Si durante el seguimiento mediante colposcopia se identifica una lesión de alto riesgo y si durante 1 año persiste la citología HSIL, está indicada la biopsia (BIII). Ante la presencia de CIN 2,3 en la histología se seguirá la guía 2006 (BIII). Si HSIL persiste 24 meses sin que aparezca CIN 2,3, cabe un procedimiento diagnóstico por escisión. Luego de 2 estudios consecutivos “negativos para lesión intraepitelial o malignidad”, las adolescentes y las mujeres jóvenes cuya colposcopia no tienen anormalidades de alto grado pueden volver al control citológico de rutina (BIII). Cuando la citología no es satisfactoria o aparece CIN de cualquier grado en la muestra endocervical está indicado el diagnóstico por escisión (BII).
Mujeres embarazadas
En mujeres embarazadas con HSIL está indicada la colposcopia (AII), pero en manos de especialistas en distinguir los cambios propios del embarazo (BIII). Es preferible la biopsia de las lesiones sospechosas de CIN 2,3 o cáncer como así la biopsia de otras lesiones (BIII). El curetaje endocervical está contraindicado (EIII).
El diagnóstico por escisión está contraindicado a menos que se sospeche un cáncer invasivo en el estudio citológico, o por el aspecto colposcópico o la biopsia cervical (EII). En las embarazadas con HSIL sin CIN 2,3 se recomienda volver a evaluar mediante citología y colposcopia, no antes de las 6 semanas del parto (CIII).
Células glandulares atípicas (CGA)
Son poco comunes (0,4% en 2003, en Estados Unidos). Aunque frecuentemente causan lesiones benignas (cambios reactivos, pólipos), las CGA suelen asociarse con neoplasias subyacentes importantes como adenocarcinomas cervicales, de endometrio, ovario y trompas. Recientemente se ha comprobado que el 9-38% de las mujeres con CGA tienen una neoplasia importante (CIN 2,3; adenocarcinoma in situ; o cáncer) y el 3-17% tienen cáncer invasivo.
La tasa y el tipo de hallazgos importantes en mujeres con CGA dependen de la edad siendo el más frecuente el CIN. Las neoplasias ginecológicas son menos frecuentes por debajo de los 35 años y el embarazo no parece modificar las asociaciones entre CGA y las neoplasias ginecológicas. Ni las pruebas para PVH ni la citología cervical repetida tienen la suficiente sensibilidad como para ser usadas solas al comienzo del estudio. Debido a la variedad de neoplasias relacionadas con las CGA, la evaluación inicial debe incluir varios tipos de estudios (colposcopia, evaluación endocervical, toma de muestras, pruebas de PVH y evaluación del endometrio). Debido a la elevada tasa de neoplasias que hay en este grupo de mujeres y a la poca sensibilidad de los estudios puede ser necesario el diagnóstico por escisión, a pesar de la negatividad de las pruebas.
Otras anormalidades glandulares
En una mujer de 40 años o más, en el examen histológic se pueden hallar células endometriales de aspecto benigno y, en ocasiones, células del estroma endometrial o histiocitos. Cerca del 0.5-1.8% de las muestras para citología cervical de mujeres de 40 años o más tienen células endometriales. En la premenopausia, es raro encontrar células del endometrio exfoliado con patología importante. Asimismo, la presencia de células o histiocitos del estroma endometrial no suele tener significado patológico. Por otra parte, en la posmenopausia la patología endometrial es importante. Aunque la hormonoterapia sustitutiva puede aumentar el porcentaje de células endometriales, la prevalencia de patología importante sigue siendo elevada. A veces, después de la histerectomía, en el examen citológico pueden observarse células de aspecto glandular de los conductos accesorios pequeños, focos de adenosis benigna o prolapso de la trompa de Falopio en la vagina, pero no tienen importancia clínica.
Manejo recomendado para mujeres con CGA
Plan inicial de estudios
Para las mujeres de todas las subcategorías de CGA y adenocarcinoma in situ se recomienda la colposcopia con muestra endocervical (AII). En las mujeres de 35 años o más con cualquier subcategoría de CGA y adenocarcinoma in situ, además de las muestras endocervicales, se recomienda el muestreo endometrial y la colposcopia (BII). Las muestras endometriales también están indicadas en las mujeres menores de 35 años con sospecha clínica de riesgo de lesiones endometriales neoplásicas (metrorragia inexplicada, anovulación crónica). Las mujeres con células endometriales atípicas deben ser evaluadas con muestras endometriales y endocervicales. La colposcopia puede realizarse al principio de la evaluación o después de analizar los otros resultados. Si no hay patología endometrial, se recomienda la colposcopia (AII). En las mujeres en las que no se pudieron identificar células endocervicales, endometriales o glandulares atípicas de otra manera, si aún no se hizo la colposcopia, es preferible realizar la prueba de ADN PVH (CIII). Para el estudio inicial de todas las subcategorías de CGA o adenocarcinoma in situ no es conveniente la prueba de ADN PVH sola o un programa de citología cervical repetida.
Evaluación posterior o seguimiento
El manejo recomendado para después de las colposcopia de mujeres con PVH confirmado, con células atípicas endocervicales, endometriales o células glandulares no identificadas de otra manera, que no presentan CIN o neoplasia glandular diagnosticada histológicamente, es continuar con la citología repetida cada 6 meses, combinada con la prueba de ADN PVH cada 6 meses, si es positiva, y cada 12 meses si es negativa (CII) en las mujeres con pruebas positivas posteriores de ADN PVH de tipo oncogénico (alto riesgo), o que presentan ASC-US o mayor en los exámenes citológicos repetidos. Si ambas pruebas son negativas, pueden volver a su control rutinario (BII). En las mujeres en las que se ignora el estado PVH, que también presentan el mismo tipo de células y que no tienen diagnóstico histológico de CIN o neoplasia glandular deben repetirse los exámenes citológicos cada 6 meses. Luego de 4 resultados “negativos para lesión intraepitelial o malignidad”, las pacientes pueden volver a controlarse rutinariamente (CIII). En las mujeres con células atípicas con signos de CIN en la histología pero sin neoplasia glandular, el manejo se hará de acuerdo con la Guía 2006. En ausencia de enfermedad invasiva en la colposcopia inicial, las mujeres con células endocervicales o glandulares atípicas “sospechosas” o adenocarcinoma in situ endocervical deben ser sometidas a un procedimiento diagnóstico por escisión (AII) que obtenga una muestra con márgenes aptos para la interpretación (BII). Se prefieren la muestras endocervicales (B II).
CGA en poblaciones especiales
Mujeres embarazadas
En este grupo, el estudio inicial de CGA es idéntico al de las mujeres no embarazadas, menos el curetaje endocervical y la biopsia de endometrio (BII).
Otras anormalidades glandulares
Células endometriales de aspecto benigno
En las mujeres premenopáusicas asintomáticas con células endometriales, o del estroma endometrial o histiocitos de aspecto benigno no requieren evaluación posterior (BII). En la posmenopausia, en cambio, se recomienda la evaluación del endometrio, independientemente de los síntomas (BII).
Células glandulares de aspecto benigno pos histerectomía
Las mujeres histerectomizadas con informe citológico de células glandulares benignas no requieren proseguir la evaluación (BII)
Uso de la prueba de ADN PVH para el estudio de detección
A pesar de su éxito como un método de detección del cáncer cervical, la citología tiene muchas limitaciones, lo que ha despertado un gran interés en el agregado de la prueba de ADN PVH. La mayoría de las infecciones por PVH adquiridas de novo se curan espontáneamente y la prevalencia de positividad de ADN PVH disminuye con la edad, desde un pico en la adolescencia y entre los 20 y los 30 años. Por lo tanto, este método debe ser aplicado solo como screening de rutina en mujeres mayores de 30 años, combinado con el examen citológico cervical. La sensibilidad de la prueba para PVH para la detección de CIN 2,3 en mujeres mayores de 35 años o más es 95%, y su especificidad, 93%. Para la citología, sobre una base de ASC-US, esas cifras son 60 y 97%, respectivamente. La sensibilidad y especificidad de ambos estudios combinados asciende al 99-100%. Las pruebas moleculares para los tipos oncogénicos de PVH ya han sido aprobadas por la FDA para ser usadas junto con la citología cervical, para mujeres mayores de 30 años.
Los dos temas en discusión son: cuándo deben volver a controlarse las mujeres con citología y prueba de PVH negativas y qué conducta adoptar frente a las mujeres con citología negativa y prueba para PVH positiva. Las mujeres con ambas pruebas negativas tienen un riesgo de 1/1000 de tener CIN 2 o más. Menos del 2% de las mujeres danesas de 40 a 50 años, con ambas pruebas negativas, desarrolló CIN 3 o más durante los 10 años de seguimiento de un estudio. Se ha demostrado que los estudios de detección mediante una combinación de citología y prueba de PVH en mujeres mayores de 30 años realizados cada 3 años brinda beneficios equivalentes o mayores que los que brindan la citología anual convencional. Por lo tanto, las mujeres con citología y PVH negativo podrían volver a ser evaluadas no antes de un intervalo de 3 años. Las mujeres con PVH positivo requieren asesoramiento con respecto a su riesgo de CIN 2 o mayor, el origen de su infección y su infectividad. El riesgo de tener CIN 2 o mayor no detectado es bastante bajo con una citología negativa y PVH positivo en las mujeres de la población sometida a estudios de detección (2,4-5,1%). Pero, los autores destacan que muchas mujeres negativizaron la prueba de PVH durante el seguimiento.
Genotipo del PVH
Actualmente se sabe que el tipo específico de alto riesgo de PVH (oncogénico) puede ser un indicador importante de riesgo de CIN 2 o mayor. En el estudio Portland, el 21% de las mujeres mayores de 30 años con citología negativa durante los 10 años de seguimiento y PVH tipo 16, y el 18% de las mujeres con PVH tipo 18 desarrollaron CIN. Por otra parte, el riesgo de CIN 3 entre las mujeres con otros tipos de PVH de alto riesgo fue solo 1,5%. La genotipificación para determinar el tipo de PVH de alto riesgo todavía no ha sido aprobada por la FDA. Sin embargo, sí la FDA aprobara los análisis para determinar el genotipo de PVH se podrían utilizar para la genotipificación de las mujeres con citología negativa y prueba de PVH positiva, de la misma manera que las pruebas para PVH de alto riesgo se utilizan en mujeres con ASC-US. En las mujeres con citología negativa y prueba positiva de PVH se determinaría el genotipo del tipo específico de PVH de alto riesgo, y en caso de hallarse los tipos 16 o 18, tendrían que ser estudiadas mediante colposcopia. Las mujeres con otros tipos de alto riesgo pueden volver a los 12 meses para repetir ambos estudios, lo que permitiría que las mujeres con mayor riesgo pero con citología negativa falsa puedan ser derivadas para una colposcopia.
Manejo recomendado par alas diferentes combinaciones de resultados
Recomendaciones generales
Se recomienda hacer la prueba de ADN PVH solo en pacientes con PVH de alto riesgo. No tiene utilidad clínica estudiar otros tipos no oncogénicos de PVH (AI).
Recomendaciones para mujeres con diferentes combinaciones de resultados
Las mujeres mayores de 30 años con citología negativa pero PVH positivo deben repetir ambos estudios a los 12 meses (BII). Si en la repetición de las pruebas se detecta PVH, se recomienda la colposcopia (AII). Resultados anormales en los exámenes citológicos repetidos implican seguir las recomendaciones de la Guía 2006 mencionada al principio.
Recomendaciones para la genotipificación de PVH
Hasta que la FDA apruebe los análisis, no se debe recomendar la genotipificación del tipo específico de PVH. Una vez que se consiga esa aprobación, los datos ya disponibles avalan la opción de determinar el genotipo del PVH en las mujeres mayores de 30 años con un resultado citológico “negativo para lesión intraepitelial o cáncer” y PVH positivo, para identificar los tipos oncogénicos 16 y 18.