Estado de conocimiento y agenda de prioridades para la toma de decisiones en VIH/SIDA (1)(2)

El establecimiento de prioridades para la investigación es una instancia crítica en la distribución de recursos para el financiamiento de investigaciones y un elemento organizador de las políticas de investigación sanitaria. Es difícil imaginar una disminución de la brecha entre lo que se investiga y/o utiliza como evidencia científica para el mejoramiento y la protección de la salud de la población si no se entiende el establecimiento de prioridades como un proceso a largo plazo, en constante revisión e iterativo, en el que participen diversos actores con diferentes intereses y en el que se asegure la participación de la comunidad de manera directa o a través de organizaciones que las representen.

Tras su constitución en el año 2005, los integrantes del Foro de Investigación en Salud de Argentina (FISA)(3)  recomendaron que un grupo de investigadores e investigadoras exploraren y validen metodologías para el establecimiento de prioridades en investigación con la intención de desarrollar un sistema para la priorización de temas de investigación. Sin existir antecedentes de una experiencia similar en nuestro país, dicho grupo se constituyó a partir de un Estudio Colaborativo Multicéntrico “Metodologías de Fijación de Prioridades en la Selección de Investigaciones”, subvencionado por la Comisión Nacional Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nación.

La necesidad de fijación de prioridades de investigación en VIH/sida

Estado actual del conocimiento

Existe en la actualidad un importante corpus de investigación que busca comprender la vulnerabilidad al VIH, y que ha desplazado su enfoque desde los comportamientos individuales hacia el examen de las fuerzas estructurales y los contextos socioculturales, incluyendo las desigualdades sociales, así como las políticas y las prácticas institucionales, que influyen en el contexto de las conductas de riesgo y de cuidado.(8) (9)

Sin embargo, la investigación social y epidemiológica a veces está divorciada de las estrategias de intervención y programáticas. Por ejemplo las intervenciones de prevención de la transmisión del VIH entre usuarios de drogas intravenosas (UDIs) se realizan de manera focalizada en algunos distritos del país, pero no tienen aún suficiente desarrollo y cobertura como política pública. Aunque la perspectiva de prevención de VIH en UDIs está presente en el discurso de la mayoría de los funcionarios de los programas de sida nacional y provinciales, sólo en escasos distritos se traduce en programas específicos de prevención dirigidos a la población que usa drogas.(10)

Los avances en el conocimiento de la patogenia de la infección han colaborado no sólo a mejorar la toma de decisiones en lo que respecta a cuando empezar a tratar y cuando cambiar, sino también a intentar desarrollar estrategias destinadas a favorecer la respuesta inmune en el curso de la enfermedad.(11) 

Dada la dramática disminución en la morbimortalidad vinculada al tratamiento antirretroviral (ARV), asistimos a una creciente demanda de servicios ambulatorios especializados y a un incremento progresivo de pacientes en seguimiento y tratamiento, también documentada en nuestro medio.(12)

Las intervenciones que han demostrado eficacia en la prevención sobre diferentes poblaciones son: (13) (14)

• Uso de preservativos en forma regular y adecuada
•  Expansión del testeo en adultos
•  Testeo universal de embarazadas y uso de ARV en la prevención de la transmisión perinatal (tratamiento en el embarazo, parto y neonatal) y reemplazo de la lactancia materna por fórmulas de leche maternizada en madres VIH reactivas
• Uso de ARV post-exposición ocupacional y  con menor nivel evidencia,  post-exposición sexual
• Programas de reducción de daños en UDIs

La disponibilidad, acceso y adherencia al tratamiento ARV de alta eficacia y a las drogas utilizadas en profilaxis primaria, secundaria y al tratamiento de eventos oportunistas, redujeron dramáticamente la morbilidad y mortalidad en personas que viven con VIH/sida (PVVS), transformando la infección por VIH en una enfermedad crónica que requiere seguimiento y tratamiento en el largo plazo. Se ha producido así una reducción dramática en la morbi-mortalidad de la infección por VIH, también documentada en nuestro medio.(15)  Estimaciones recientes sugieren que la sobrevida media para aquellos pacientes que se diagnostican precozmente (antes de enfermar o con recuentos de CD4 > 300/mm3) es de al menos 21 a 35 años.(16)

En el desarrollo de vacunas poco se ha conseguido hasta ahora y las pocas vacunas candidatas que llegaron a estudios de fase III no han mostrado eficacia, si bien hay estudios en marcha que aun no han concluido. Otro mecanismo de prevención  es el de los microbicidas de uso tópico, hasta ahora sin resultados que permitan su indicación masiva.(17) 

El enfoque sobre las nuevas tecnologías preventivas no debe estar basado solamente en exigencias referidas a una fuerte evidencia sobre su efectividad, sino en el desafío de cómo llegan a toda la población que las necesita. La mayoría de las estrategias de prevención son accesibles a menos de una de cinco personas que podrían beneficiarse de ellas.(18) 

Una respuesta efectiva a la epidemia del VIH/sida requiere un compromiso sostenido para asegurar que las intervenciones y las estrategias desde los servicios de salud mejoren de manera constante a lo largo del tiempo. En este sentido la investigación operacional es crítica, además de la investigación básica, clínica y social. Desafortunadamente, pocas agencias o financiadotes designan fondos a la investigación operacional, y cuando estos fondos están disponibles no se los aprovecha correctamente.(19)

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