Dolor en el posoperatorio en artroscopia de rodilla
Actualmente, el control del dolor sigue constituyendo un problema general de salud. El dolor posoperatorio se considera un intervalo en el que el paciente da por hecho que experimentará un sufrimiento imprescindible e inevitable para poder llegar al beneficio que le proporcionará la cirugía. La presencia de dolor genera varias respuestas adversas en el organismo, entre las que se cuentan: vasoconstricción periférica, sobrecarga cardiaca, ansiedad y aumento de la frecuencia respiratoria (que generará una mayor estancia hospitalaria). Hasta 5% de los pacientes sometidos a cirugía padece dolor intenso en las primeras 24 horas.1
El control del dolor en el periodo posoperatorio implica una recuperación más rápida y una rehabilitación temprana más eficiente. Es importante aprender a valorar el dolor cuantitativa y cualitativamente; el dolor posoperatorio depende de factores como el tamaño de las incisiones, su localización y los cuidados posoperatorios. Hoy en día se han desarrollado muchas modalidades, como la analgesia controlada por el paciente y el tratamiento con opiáceos por diferentes vías –en especial la sublingual, oral o peridural– hasta llegar al concepto más actual de analgesia preventiva, en donde el manejo del dolor antes de que se presente debe ser el objetivo primordial.
La elección depende de las condiciones clínicas, elementos relacionados con el paciente (ansiedad, preferencias y limitaciones), factores institucionales –tomando en cuenta los costos y su disponibilidad y, finalmente, la situación económica del individuo. Es por ello que no hay un lineamiento general para todas las personas, sino que se debe generar una fórmula a la medida para cada caso específico. De igual modo, el enfoque debe ser multidisciplinario a fin de mantener al paciente con un dolor mínimo o ausente y llevarlo a su pronta recuperación.
Los objetivos primordiales del médico deben ser: evitar la incomodidad, facilitar la recuperación y controlar los efectos indeseables del propio tratamiento. Cuando se realiza una incisión quirúrgica se produce una sensibilización central, por lo que resulta esencial administrar grandes dosis de analgésicos para suprimirla. Esto generó la aparición de la analgesia preoperatoria, la cual busca suprimir la hiperexcitabilidad de las neuronas del asta dorsal de la médula.
En la artroscopia de la rodilla, a pesar de que el tamaño de las incisiones se ha reducido considerablemente, la complejidad de los procedimientos ha aumentado, pues ya se practican grandes reconstrucciones ligamentarias, procedimientos de sustitución de superficies articulares, sinovectomías y diferentes tratamientos de lesiones meniscales que involucran hueso y tejidos blandos. En el presente trabajo llevaremos a cabo un análisis general de las indicaciones, beneficios y efectos adversos de los métodos convencionales y novedosos útiles en el control del dolor posoperatorio de la artroscopia de rodilla para mejorar e, incluso, acelerar la recuperación del paciente.
Analgésicos no opiáceos
Este es un grupo heterogéneo con diferentes estructuras químicas, acciones farmacológicas y terapéuticas, pero que también comparten propiedades antipiréticas, antiagregantes plaquetarias y antiinflamatorias. En la actualidad se consideran medicamentos de primera línea y se prefieren al uso de analgésicos opioides porque se evitan los efectos colaterales de éstos. Lo recomendable es asociarlos, de manera que se complementen de acuerdo a sus sitios de acción; por ejemplo, el paracetamol actúa predominantemente a nivel central, mientras que otros antiinflamatorios no esteroideos lo hacen a nivel periférico.2
Acetaminofén. Aunque su mecanismo de acción no ha sido descrito con claridad, se considera que puede actuar particularmente mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central (SNC). Tiene la ventaja de que presenta escasos efectos secundarios; la dosis diaria corresponde a menos de 4 000 mg. Se administra por vía oral y debe ajustarse a un horario de cada 6-8 horas.
Antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas a través de la vía enzimática de la ciclooxigenasa (COX). Por la vía de la COX-1 se afecta a la prostaglandina E2, la cual participa en la protección de la mucosa gástrica y en los procesos de coagulación; por la vía de la COX-2 se trastoca principalmente a los mediadores del dolor y la fiebre, sin afectar la función plaquetaria. En realidad, los AINE bloquean ambas vías (COX-1 y COX-2). Destaca el uso de los inhibidores de la COX-2, ya que no ocasionan inhibición plaquetaria y tienen menos efectos colaterales a nivel gastrointestinal.
La introducción de los bloqueadores selectivos de la COX-2 marcó un cambio en el tratamiento del dolor posoperatorio, ya que éstos no interfieren en la cascada de la coagulación y permiten su administración antes, durante y después del procedimiento quirúrgico; algunos de ellos fueron retirados del mercado de manera voluntaria (Rofecoxib y valdecoxib) por una probable asociación a efectos colaterales cardiovasculares después de 18 meses de tratamiento continuo. Los medicamentos actualmente disponibles son el celecoxib –a dosis de 200-400 mg al día– y al etoricoxib –a dosis de 90-120 mg diarios El ketorolaco es el AINE de uso parenteral; una dosis de 10-30 mg es similar a 12 mg de morfina IV y ha demostrado ser efectivo para el control del dolor posoperatorio. No obstante, debido al riesgo de aparición de sus efectos secundarios no debe ser administrado por más de cinco días.2, 3
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