Resumen: Los autores partieron de la hipótesis de que la semana de trabajo de 80 horas de los residentes de cirugía se asocia con un aumento en las tasas de mortalidad y de complicaciones entre los pacientes quirúrgicos adultos de trauma. A través de un estudio retrospectivo de cohorte en un centro de trauma académico de nivel I, concluyeron que, aunque no hubo diferencia en las muertes entre los 2 períodos de tiempo comparados, hubo un aumento significativo en las complicaciones totales, prevenibles y no prevenibles. Este aumento en la tasa de complicaciones puede ser debido, en parte, a la nueva política de semana laboral de 80 horas.

Introducción

Como resultado del reporte del Institute of Medicine denominado To Err is Human: Building a Safer Health System (Errar es humano: construyendo un sistema de salud más seguro), el concepto de los errores médicos ha sido un tema en la mente de los pacientes, políticos y los medios nacionales en los Estados Unidos [1]. Aunque muchos factores contribuyen a los errores médicos, el concepto de fatiga entre los médicos ha sido un ítem clave. Un número de estudios sugiere que la fatiga tiene un efecto perjudicial sobre el desempeño técnico de los residentes de cirugía durante simulaciones laparoscópicas en modelos [2-4]. Similarmente, la fatiga ha sido asociada con una disminución substancial en el desempeño en pruebas neurocognitivas y de simulación clínica para otros médicos [5-9].

En respuesta a estos estudios y ante la presión pública creciente, el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ordenó que todos los programas de residencia norteamericanos limiten las horas de trabajo para los entrenados a partir del 1 de julio de 2003 [10]. El razonamiento fue que una disminución en las horas de trabajo de los residentes podría traducirse en residentes menos fatigados y mejorar los resultados en los pacientes. El ACGME continúa liberando sumarios anuales de logros después de la implementación nacional de las restricciones en las horas semanales, relacionados con la conformidad y organización [11]. Los resultados en el cuidado de los pacientes nunca han sido evaluados. En la actualidad, 2 años después de la implementación a todo lo ancho de la nación y 18 años después del comienzo del primer programa estatal de restricción en la carga horaria, el efecto de este cambio en la seguridad de los pacientes es aún desconocido.

El objetivo de este estudio fue determinar si la limitación en el horario de trabajo de la residencia tuvo un efecto sobre la incidencia global de complicaciones y muertes en un centro de trauma de nivel I muy atareado que depende fuertemente de la participación de los médicos residentes. Los autores pusieron particular atención en la incidencia de complicaciones y muertes prevenibles. La hipótesis fue que la nueva semana laboral de 80 horas podría asociarse con un aumento en las complicaciones y muertes prevenibles.

Métodos

La división de trauma y de cuidados intensivos en el Los Angeles County + University of Southern California Medical Center implementó una restricción en el horario semanal de trabajo el 1 de julio de 2003, de acuerdo con las guías de la ACGME. Específicamente, esas guías señalaban una limitación del horario de actividad a 80 horas por semana promediadas a lo largo de 4 semanas: 1 día cada 7 libre de toda actividad educacional y clínica; un período libre de trabajo de 10 horas después de un turno de 24 horas y no más de un período de 6 horas para la continuidad de la atención después de un turno de guardia de 24 horas. Los resultados en la atención de los pacientes durante 2 años previos a la implementación de esta agenda restrictiva (1 de julio de 2001 a 30 de junio de 2003) fueron comparados con los 2 años después de la implementación (1 de julio de 2004 a 30 de junio de 2006). El año en que el nuevo horario fue implementado no fue incluido en la evaluación debido a que los autores consideraron que le tomó casi 1 año a los servicios para implementar el nuevo esquema.

El servicio de trauma del centro mencionado está integrado por 3 equipos separados con 3 residentes en cada uno (1 residente de nivel avanzado, 1 residente novel y 1 interno). El esquema de guardias siempre ha sido 1 cada 3 días. Previo a la institución del horario de trabajo limitado, todos los equipos fueron responsables por sus propias admisiones.

Esto significaba que los equipos después de la guardia frecuentemente se quedaban hasta tarde para continuar con la atención de sus pacientes. Los pacientes se pasaban infrecuentemente y los residentes post guardia a menudo volvían al hospital para evaluar cualquier deterioro en los enfermos. Los residentes trabajaban un promedio de 100 a 120 horas por semana, sin días libres. El nuevo horario restringido de trabajo enfatiza la libre transferencia de pacientes entre los médicos. El equipo de guardia asume el cuidado de todos los pacientes de los 3 equipos de trauma y los residentes post guardia nunca vuelven al hospital por temas de atención de los enfermos. La concurrencia de los residentes a conferencias educacionales no es requerida y los médicos de planta se han convertido en un componente integral de los equipos de trauma. Con el nuevo esquema, los residentes trabajan entre 60 y 90 horas cada semana, dependiendo del número de guardias por semana.

Los resultados en el cuidado de los pacientes incluyeron las complicaciones y las muertes. Ambas fueron registradas sobre una base diaria por el equipo de la casa y verificadas independientemente por una enfermera de registro de trauma. Todas las complicaciones y muertes fueron luego revisadas comprehensivamente en una conferencia semanal obligatoria de morbilidad y mortalidad. Todos los médicos y residentes de la división de trauma y cuidados críticos, así como aquellos servicios que pueden haber estado involucrados directamente en cada caso, tales como neurocirugía, están presentes en las conferencias de morbimortalidad. Las complicaciones fueron presentadas y clasificadas por consenso de acuerdo con la previsibilidad por el médico de trauma de planta y los fellows. Un cirujano de trauma de planta documentó cada complicación, sus causas de origen, resultados y recomendaciones de cierre. Todas las muertes fueron ulteriormente revisadas por el Combined Trauma Death Review Committee.

Este comité es un grupo multidisciplinario (cirugía de trauma, cuidados intensivos, medicina de emergencia, neurocirugía, enfermería y patología forense) presidido por el médico forense, que es responsable de la evaluación de todas las muertes. Después de la revisión de todos los datos clínicos y de autopsia, las muertes fueron clasificadas por consenso en 3 categorías de previsibilidad (no prevenible, potencialmente prevenible y prevenible) Este sistema reclasificación de la previsibilidad fue esbozado por MacKenzie [12] en 1999. Una muerte potencialmente prevenible debe llenar 3 criterios: 1) la lesión debe permitir la sobrevida; 2) la prestación de cuidados fue subóptima y 3) el error en la atención debe estar directa o indirectamente implicado en la muerte del paciente. Las muertes prevenibles son francamente definidas como aquellas en las que un error claramente condujo al fallecimiento del enfermo. Este proceso de reporte, revisión y clasificación de las complicaciones y muertes no tuvo cambios durante el período de tiempo que duró el estudio.

Debido a que se consideró que tanto los eventos prevenibles como los potencialmente prevenibles eran igualmente importantes en la medición de los resultados, fueron combinados y considerados como prevenibles.

Todos los reportes del comité y de morbilidad y mortalidad desde el 1 de julio de 2001 al 30 de junio de 2005 fueron revisados. Los datos clínicos, incluyendo los demográficos, historia de lesiones, severidad de la injuria, evolución en el hospital, procedimientos realizados y circunstancias que rodearon a las complicaciones y muertes, fueron obtenidos del registro de trauma y de los registros médicos individuales. Las complicaciones prevenibles fueron luego clasificadas en 5 categorías funcionales (vía aérea, complicaciones postoperatorias, demora en diagnóstico/tratamiento, catéteres/drenajes/tubos y complicaciones intraoperatorias).

Se compararon las características clínicas y demográficas de los pacientes entre el período de 24 meses antes de la implementación de la semana laboral de 80 horas (2001-2003) y el período de 24 meses posterior a la misma (2004-2006), usando la prueba de Chi cuadrado para la evaluación de la diferencia entre proporciones y la prueba de t de 2 muestras o la de Mann-Whitney, donde fuera apropiado, para el análisis de la diferencia entre las medias de variables continuas. Se obtuvo el riesgo relativo para cada medición de resultado y su intervalo de confianza de 95% usando el período de tiempo antes de la restricción a 80 horas como referencia. La significación estadística se estableció para una P < 0,05. Este estudio fue aprobado por el comité institucional de revisión y se perdonó la necesidad de consentimiento informado.

Resultados

Hubo 8.939 pacientes de trauma admitidos en el período de tiempo antes de la restricción, comparado con 7.915 en el período posterior a la misma. En la Tabla 1 se comparan los índices demográficos y de gravedad de la lesión de los pacientes admitidos durante los 2 períodos. Globalmente, las características de ambos fueron similares. Aunque el período de tiempo después de la restricción a 80 horas tuvo una edad menor estadísticamente significativa (media [DS], 35,1 años [18 años] vs 35,7 años [18 años]; P = 0,047), el porcentaje más alto de injurias cerradas (75,7% vs 74,2%; P = 0,02) y la estadía más prolongada en el hospital (6,5 días vs 6,3 días; P < 0,001) y en la unidad de cuidados intensivos (1,4 días vs 1,0 días; P = 0,004) no fueron clínicamente significativos. En la Tabla 2 se comparan los procedimientos mayores efectuados durante los 2 períodos de tiempo. Hubo significativamente más esternotomías realizadas en el período anterior a la restricción de 80 horas semanales.

· TABLA 1: Datos demográficos y severidad de lesión antes y después de la limitación de la semana laboral a 80 horas.

Abreviaturas: UCI: unidad de cuidados intensivos. IGL: índice de gravedad de la lesión. NC: valor no calculado

 · TABLA 2:  Procedimientos mayores efectuados antes y después de la limitación de la semana laboral a 80 horas.

La Tabla 3 comparan las tasas de complicación y muerte entre los 2 períodos de tiempo. No hubo diferencias en la tasa total de muerte y en la tasa de muerte prevenible entre ambos períodos. Sin embargo, el período posterior a la restricción se asoció con una tasa global de complicación significativamente más elevada (5,64% vs 7,28%, riesgo relativo 1,29; 95% IC, 1,15-1,45; P < 0,001), lo mismo que con la tasa de complicación prevenible (0,89% vs 1,28%, riesgo relativo 1,43; 95% IC 1,06-1,91; P = 0,02) y tasa de complicación no prevenible (4,75% vs 5,81%; riesgo relativo 1,22; 95% IC, 1,08-1,39; P = 0,002). Cuando se examinó el tipo específico de complicación prevenible (Tabla 4) se halló que la categoría vía aérea/intubación tuvo una diferencia significativa en la tasa de complicación (0,17% vs 0,39%; P = 0,005). Hubo el doble de lesiones pasadas por alto en el período de tiempo después de la restricción a 80 horas semanales. Sin embargo, esto no alcanzó significación estadística (0,09% vs 0,20%; P = 0,05).

· TABLA 3: Complicaciones y muertes antes y después de la limitación de la semana laboral a 80 horas.

Comentarios

 En respuesta a una presión pública en aumento, la ACGME ordenó que todos los programas de entrenamiento en los Estados Unidos limitaran sus horas de trabajo, comenzando el 1 de julio de 2003 [10]. Este límite de 80 horas fue primeramente introducido por la Bell Commission en Nueva York en 1989 y fue subsecuentemente adoptado por la ACGME [13]. Este fue un límite arbitrario de tiempo sin evidencia que apoyara su uso. Sin embargo, los defensores de esta política de cambio argumentaron que las largas horas de trabajo resultaban en fatiga, aumento de los errores médicos y cambios de humor, todo a expensas de la atención del paciente [14]. Los críticos reclamaron que la pérdida de la continuidad en la prestación debida al acortamiento de las horas de trabajo y más transición de residentes y transferencia de pacientes podría, en realidad, resultar en una peor atención médica [15]. En el presente estudio, cuando se comparó con un período de 2 años previo a la institución de la semana laboral de 80 horas, el período de 2 años posterior a la misma se asoció con tasas de complicaciones totales, prevenibles y no prevenibles, significativamente más altas. Cuando el tipo específico de complicación prevenible fue examinado, hubo el doble de lesiones pasadas por alto en el período de 80 horas de trabajo semanal. No hubo diferencias en la mortalidad entre los 2 períodos de tiempo.

Como fuera previamente mencionado, Nueva York instituyó la semana de trabajo de 80 horas para los residentes en 1989 como resultado de la Bell Commission y del código 405 [13]. A pesar de más de 18 años de experiencia con las limitaciones al trabajo de los residentes en este estado, han existido sorprendentemente pocos estudios que hayan evaluado los resultados en los pacientes. Howard y col. [15] realizaron un análisis retrospectivo utilizando la base de datos del estado de Nueva York para evaluar el efecto de las restricciones en las horas de trabajo en la mortalidad en el hogar por insuficiencia cardíaca congestiva, infarto agudo de miocardio y neumonía. Hallaron que la restricción horaria no había tenido ningún efecto sobre los resultados en los pacientes. En un estudio retrospectivo de cohorte en un único servicio general de medicina interna, Laine y col. [16] hallaron que aunque la nueva limitación de horas de trabajo no había tenido efecto sobre la mortalidad en el hogar, se asoció con demora en el pedido de análisis y un aumento en las complicaciones intrahospitalarias. Daigler y col. [17] realizaron un estudio retrospectivo de cohorte evaluando los efectos de las horas laborales en los internados en pediatría en un hospital de Nueva York. No hallaron diferencias en la mortalidad, morbilidad, ni transferencias inesperadas a la unidad de cuidados intensivos. En el único estudio que mostró un efecto beneficioso de las limitaciones de horario semanal, Gottlieb y col. [18] efectuaron un estudio prospectivo en un programa de medicina interna en un hospital de veteranos de Nueva York. Encontraron una disminución en la duración de la estadía, en el número de pruebas de laboratorio ordenadas y en los errores de medicación, después de la institución del cambio de esquema horario. Ha habido un número de estudios de encuesta que han alcanzado similares conclusiones; a pesar de una mejora en el sueño y en la calidad de vida, se percibe un efecto negativo sobre los resultados en los pacientes debido a la pérdida de la continuidad en la atención [14-19].

Con la implementación nacional de un esquema reducido de horas de trabajo en 2003, un número considerable de estudios ha intentado medir sus efecto en los resultados de los pacientes. Bailit y Blanchard [20] hallaron que las restricciones en las horas de trabajo han mostrado una mínima mejora en la calidad de la atención en un servicio de obstetricia y ginecología. Kaafarani y col. [21] usaron los datos del Nacional Surgical Quality Improvement Program y no encontraron diferencia en la morbilidad y mortalidad postoperatoria en pacientes quirúrgicos después de la implementación de la semana de 80 horas laborables. Landrigan y col. [22] en un estudio prospectivo y randomizado comparando errores médicos graves cometidos por internos trabajando con el esquema tradicional o con uno que eliminaba los turnos extensos de trabajo, hallaron un aumento significativo en los errores médicos serios durante el esquema tradicional. Este es el estudio mejor diseñado hasta el presente en términos de evaluación del efecto de un cambio en las horas de trabajo. No obstante, dado que el estudio no fue diseñado para detectar un efecto sobre los eventos adversos prevenibles, no se pueden sacar conclusiones con respecto a sus efectos sobre los resultados en los pacientes [23]. Además, debido a que se usó un método sofisticado para detectar los errores, la reducción observada en los mismos podría probablemente no ser aparente en la mayoría de los hospitales [23].

Los intentos de medir cualquier efecto del cambio en las horas de trabajo han probado ser un desafío. Los programas han implementado restricciones a las horas laborales utilizando varios métodos, tales como un sistema de noche flotante, distribución de la carga de trabajo  o dilución médica. Los resultados de la atención de los pacientes han ido desde los errores de medicación hasta la mortalidad prevenible. Consecuentemente, cada estudio es una medición de la política de horas laborales de cada institución y su aplicabilidad a otros centros es cuestionable. Además, existen muchas variables de confusión por lo que es difícil de medir y corregir. Los factores del paciente, como edad, sexo y severidad de la lesión y enfermedad, pueden ser fácilmente ajustados. Los factores institucionales, tales como un nuevo estándar de salud, políticas hospitalarias que puedan haber tenido efecto, son más difíciles de controlar. Los cambios en la cobertura de un equipo médico en una institución particular puede afectar los resultados positiva o negativamente. La supervisión aumentada por parte de los médicos de planta se ha asociado con disminución en las tasas de complicación y mortalidad [24]. Sin embargo, la medición de la cantidad actual de supervisión ha probado ser muy difícil. La inhabilidad para demostrar cambios en los resultados de los pacientes puede en realidad ser una consecuencia de una participación y supervisión mayor por parte de los médicos de planta. Otros factores difíciles de medir, tales como los horarios de los residentes, carga de trabajo del servicio, nuevas técnicas quirúrgicas y nuevos procesos institucionales de atención, pueden también influir en los resultados en los pacientes [21].

A pesar de estos factores, los autores han tenido la percepción, al igual que un número considerable de estudios de encuesta [25-29] que la atención del paciente ha sido impactada negativamente por las nuevas horas de trabajo. Probablemente una de las mejores medidas para evaluar un efecto sobre los resultados en los pacientes es el número de eventos prevenibles que ocurren durante un período de tiempo. Por lo tanto, los autores no se sorprendieron con el aumento significativo de complicaciones prevenibles observado durante el período de tiempo después de la limitación a 80 horas semanales. No obstante, estos hallazgos deben ser interpretados con cautela. Además de las nuevas restricciones en el horario de trabajo, el aumento observado en las complicaciones puede deberse a otros factores que no han sido estudiados. Dado que hubo un aumento simultáneo en las complicaciones no prevenibles, otros factores inesperados de confusión pueden estar presentes. Al no haber un cambio simultáneo en la mortalidad durante el mismo período, la tasa incrementada de complicación podría ser vista como un fenómeno transitorio o como un resultado de otros factores, tales como problemas en la recolección de datos. Aún con otros factores de confusión, la duplicación de las lesiones pasadas por alto (aunque no estadísticamente significativa) en preocupante. Los errores de comunicación y los lapsos en la continuidad de la atención podrían ser potenciales subproductos de la política liberal de transferencia. Los eventos adversos potencialmente prevenibles ha sido asociados con cobertura cruzada de los médicos que conocen menos a los pacientes que los médicos habituales de los mismos [30].

La mayoría de los estudios hasta el presente han fallado en demostrar cualquier impacto de la restricción de horas laborales sobre los resultados en la atención de los pacientes. Los resultados conflictivos continuarán hasta que se realicen estudios mejor controlados que midan resultados relevantes en la atención de los pacientes y estén ajustados para varios factores de confusión. Debido a que el público general cree que la restricción en las horas de trabajo mejorará la seguridad de los pacientes, la limitación del horario laboral de los residentes probablemente será permanente [31]. La provisión de resultados óptimos para los pacientes creando un esquema que brinde un balance apropiado entre la fatiga del residente y la continuidad de la atención es el próximo paso necesario [31]. Al presente, como sugieren los datos de este trabajo, los resultados óptimos en la atención del paciente han no han sido alcanzados.

Los autores han hallado que el cambio en las horas de trabajo en su institución puede estar asociado con un aumento significativo de complicaciones prevenibles y no prevenibles. Un aumento similar en la mortalidad no fue observado. Es preocupante la duplicación del número de lesiones pasadas por alto después de la implementación de la semana laboral de 80 horas.