Introducción

El rotavirus es la causa más frecuente de gastroenteritis severa entre niños menores de 5 años de edad en los Estados Unidos. En 1998 se aprobó y recomendó una vacuna recombinante humana-rhesus tetravalente contra el rotavirus (RRV-TV) para ser incluida en el programa de inmunizaciones. En octubre de 1999, luego de que más de 500.000 niños recibieron una o más dosis, la vacuna fue retirada al denunciarse dos casos de invaginación intestinal en vacunados recientes.

Desde entonces se han desarrollado 2 nuevas vacunas orales contra rotavirus con diferentes propiedades biológicas. Varios estudios clínicos demostraron su eficacia y no evidenciaron casos de invaginación asociada a la vacunación ni otros efectos adversos serios. En febrero de 2006, el CDC recomendó la vacunación (vacuna pentavalente recombinante humana-bovina, PRV) contra rotavirus en forma rutinaria para los lactantes de Estados Unidos.

Estudios previos de costo-beneficio de la vacunación con RRV-TV demostraron que, cada año, un programa de vacunación contra el rotavirus prevendría un 39% de todos los episodios de gastroenteritis producidos por este germen, incluyendo el 67% de las hospitalizaciones, 59% de las visitas al departamento de emergencias y 55% de visitas al médico pediatra. En 1996 la dosis costaba 20 dólares, se proyectó un costo del programa en $107 millones al sistema de salud pero resultaría en un ahorro total de $296 millones a la sociedad. Estos datos se encuentran desactualizados, ya que la vacuna actual presenta diferentes propiedades biológicas y los costos por enfermedad por rotavirus y su prevención se han modificado. Este artículo muestra un análisis actualizado del impacto de la enfermedad por rotavirus en los Estados Unidos y de la vacunación (con PRV) analizando el costo-beneficio de la misma.

Métodos

Se calculó el costo-beneficio de la vacunación completa contra rotavirus sobre una cohorte de 4.010.000 niños. Se utilizaron distribuciones de probabilidades acumulativas para describir el número anual total de casos de enfermedad por rotavirus para niños de 0 a 59 meses de edad. Se utilizaron fórmulas de costo-beneficio y probabilidades para estimar el riesgo de gastroenteritis por rotavirus que requirieron cuidados médicos (hospitalización, visitas al departamento de emergencias, visitas al hospital de pacientes ambulatorios, o visitas al consultorio médico) y para calcular los costos médicos y no médicos de cada episodio de gastroenteritis.

Costo de la enfermedad

Costo médico directo
Se extrajeron de la base de datos los pagos para la visita de los pacientes durante 4 años (2000 a 2003). Para extraer los costos de hospitalización, se aplicó sobre las altas de pacientes internados el código específico de rotavirus (ICD-9-CM, utilizado como registro según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena revisión, Modificación Clínica) debido a que este código es altamente específico de infección por rotavirus confirmada y más del 25% de todas las hospitalizaciones por gastroenteritis en la base de datos se alistan con este código. Para los costos de los pacientes ambulatorios se utilizó el mismo código y se agregó el costo de las drogas utilizadas al costo total.

Costos no médicos
La pérdida de ganancias por día de trabajo perdido de los padres de los niños con gastroenteritis fue calculada según tablas publicadas para fines de semana y vacaciones. Las estimaciones publicadas para días de trabajo perdido por gastroenteritis varían desde 0,71 a 2 días. Se eligió un punto medio de 1,3 días de trabajo perdido por enfermedad por rotavirus en el paciente ambulatorio, diez días por cada niño muerto, 2 días por visitas al departamento de emergencias y hospitalización, y 1 día por episodio que no requirió cuidados médicos.
Para los costos adicionales a la familia por alimentación especial, pañales, viajes y cuidados del niño, se usaron los costos promedios de esos recursos (ajustados a los precios del 2004) publicados en un estudio de pacientes ambulatorios.

Costo del programa

La lista de precios actual de la vacuna según el fabricante es de $62,50 por dosis. Se calculó la relación costo-beneficio para los costos asociados a un esquema completo de vacunación. Esto incluyó 3 dosis y un costo de administración de $10 por dosis.
Durante la fase más temprana de la introducción de la vacuna, la ansiedad en cuanto a la posible invaginación pudo resultar en una evaluación diagnóstica más agresiva entre los vacunados con reacciones adversas. La administración de la primera dosis de la vacuna fue asociada con gastroenteritis leve y vómitos, lo cual resultó en una consulta extra del paciente ambulatorio. Se calculó un costo para el diagnóstico y tratamiento de la invaginación de $4.263. Con una tasa hipotética de 1 caso de invaginación asociado a vacuna cada 50000 vacunados, esto agrega $0,10 al costo total de vacunación por niño. Para cubrir el costo de una evaluación diagnóstica extra de pacientes ambulatorios por 1.500 vacunados, se agregaron $0,15 al total del costo por paciente vacunado. No fueron incluidas pérdidas asociadas con días de trabajo o viajes de los padres para vacunar ya que la vacuna sería administrada con vacunaciones programadas (DPT) a los 2, 4 y 6 meses de edad.

Eficacia de la vacuna

Los pocos datos disponibles sobre la eficacia de la vacuna de un curso de vacunación incompleta por rotavirus sugieren que 1 o 2 dosis podría tener más del 50% de eficacia que 3 dosis. Los mayores de 6 meses que recibieron las tres dosis se beneficiarían con la protección completa de la vacuna.

Resultados

La vacunación contra rotavirus prevendría el 63% de todos los casos de enfermedad por rotavirus y el 79% de todos los casos serios. Desde las perspectivas del sistema de salud, el costo que lograría un balance neutro (ahorro neto similar al costo neto) es de $66 por vacuna ($12 por dosis). La vacunación contra rotavirus probablemente estaría ahorrando al sistema de salud al menos $33 por vacuna ($1 por dosis). Desde la perspectiva de la sociedad, podría ahorrar al menos $107 por vacuna ($26 por dosis).

El precio de facturación actual de $62,50 por dosis ($217,50 por niño), resultaría para el sistema de salud en una relación costo-beneficio de $336 por caso prevenido y $3.024 por caso serio prevenido. La vacunación probablemente también influiría en el costo neto desde la perspectiva de la sociedad, con una relación costo-beneficio de $138 por caso prevenido y $2.636 por caso serio prevenido.

Anualmente, en los EEUU, la infección por rotavirus provoca 30 muertes, 67.000 hospitalizaciones, 213.000 visitas al departamento de emergencias, 37.000 visitas ambulatorias, 387.000 visitas al consultorio, y 2.281.000 casos de gastroenteritis que no requieren cuidados médicos en niños menores de 5 años de edad, resultando en un costo total de $319 millones al sistema de salud y $893 millones a la sociedad. La vacunación contra rotavirus prevendría 1.530.000 casos (51%) de gastroenteritis, 13 muertes (44%), 44.000 hospitalizaciones (66%), 137.000 visitas al departamento de emergencias (64%), 22.000 visitas ambulatorias (60%) y 233.000 visitas al consultorio (60%). A un precio por dosis de $62,50, un programa de vacunación podría generar un mayor ahorro a los costos médicos y tendría un costo neto de $515 millones desde la perspectiva del sistema de salud. Sin embargo, ahorraría $299 millones en costos no médicos y costaría $216 millones a la sociedad.

Para un costo total por vacuna de $217,50, los costos de hospitalización, visitas al departamento de emergencias, y cuidados extra a los niños fueron las variables más importantes en este estudio.

Discusión

Un programa de vacunación contra rotavirus prevendría un 51% de todos los casos de enfermedad por este germen y un 64% de casos serios, pero no sería un ahorro para el sistema de salud y sería poco probable que logre un ahorro a la sociedad a menos que el precio de la vacuna fuera de $42 o menos. A $217,50 por vacuna ($62,50 por dosis), un programa de vacunación resultaría en un costo neto de $336 por caso impedido desde la perspectiva del sistema de salud y $138 por caso desde la perspectiva social. La vacuna se asoció con bajas tasas de efectos adversos (incluyendo invaginación) entonces los mismos podrían tener un efecto insignificante sobre el costo-beneficio de la vacunación.

Estos resultados no coinciden con análisis previos costo-beneficio para rotavirus en varios aspectos. Primero, varios estudios recientes sugieren que las tasas de hospitalización y visitas al departamento de emergencias por rotavirus están declinando y pudo haber sido subestimado en análisis previos de costo-beneficio. Debido a que estos eventos serios por rotavirus dan cuenta del 90% de los costos en salud, este análisis sugiere que el impacto de la vacuna en el sistema de salud puede ser mayor que el estimado previamente. Segundo, los costos totales calculados para enfermedad por rotavirus a la sociedad en este estudio son menores que los estimados en 1996. Esto es atribuible en gran parte a las estimaciones más conservadoras en cuanto a los días de trabajo perdidos. En este análisis se asumió sólo un día de trabajo perdido por caso que requirió cuidados domiciliarios, mientras que los análisis previos asumieron 3,4 días perdidos hayan requerido o no cuidados médicos. En consecuencia estos resultados son menos favorables desde la perspectiva de la sociedad. Sin embargo, con un extra de 50% de días de trabajo perdidos incluidos en este estudio, el costo por dosis (de $52) estaría por debajo de los $62,50 de la lista de precio actual.

Este estudio tuvo varias limitaciones al estimar el impacto y los costos de la enfermedad. Los datos de los ensayos clínicos indican una reducción del 63% en todas las hospitalizaciones por diarrea entre los niños vacunados contra rotavirus; aunque la disminución fue medida solamente entre niños menores de 18 meses de edad, que tienen una alta incidencia de rotavirus, esto sugiere que el impacto real de la vacuna puede ser sustancialmente mayor desde la perspectiva del sistema de salud. Tampoco se especificaron las gastroenteritis adquiridas nosocomialmente por lo que un número desconocido de casos de diarrea por rotavirus adquirida de esta manera habrían sido incluidos en el análisis, ya que se codificaron como gastroenteritis (ICD-9-CM). 

La efectividad real del programa de vacunación puede ser menor que en los análisis de eficacia debido al almacenamiento y la administración inadecuada de la vacuna y posibles cambios en la cepa circulante del rotavirus que no esté incluida en la vacuna. Sin embargo, la efectividad de la vacuna puede ser mayor si 1 o 2 dosis realmente proveen buena protección.

Conclusiones

Un programa de inmunización por rotavirus podría prevenir casi dos tercios de todos los casos serios por este germen pero, con el precio actual, resultaría en un gasto al sistema de salud y sería poco probable que se ahorre desde la perspectiva de la sociedad. Ninguna de las vacunas ha sido introducida sin ser considerado el costo-beneficio inicialmente. Debido a que pocos niños mueren como resultado de enfermedad por rotavirus en los Estados Unidos, la vacuna es actualmente muy cara para prevenir los decesos.

Sin embargo, la vacunación contra rotavirus podría aún ser una intervención costo-beneficiosa. Aunque la comparación de casos de diferentes enfermedades debería ser hecha con cuidado, los costos por casos de rotavirus evitados ($138) y por casos serios evitados ($2.636) son comparables con los costos-beneficios de la vacuna antineumococo conjugada para la prevención de otitis media aguda ($160 por caso evitado) y neumonía ($3.200 por caso evitado).

Comentario

Un programa de vacunación contra rotavirus prevendría más de la mitad de los casos de gastroenteritis por rotavirus, pero al precio actual del esquema de vacunación completo no lograría un ahorro neto sobre los gastos en salud y los gastos generados en la sociedad.

La futura competencia con otras vacunas y los contratos de negociación con organizaciones privadas puede resultar en un menor costo por dosis. Serán necesarios datos más exactos de vigilancia para evaluar el impacto real y el costo-beneficio de la vacunación con rotavirus.