Asociación entre hiperplasia suprarrenal congénita y malformaciones urogenitales

Introducción

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es uno de los desórdenes hereditarios más comunes, siendo el 95% de los casos atribuibles a la deficiencia de 21 hidroxilasa.
Los pacientes afectados tienen defectos en la biosíntesis de cortisol que conduce a la producción excesiva de andrógenos suprarrenales. Como resultado, las niñas con déficit clásico de 21 hidroxilasa presentan  al nacimiento genitales ambiguos y típicamente muestran la proyección de imagen genitourinaria como parte de la evaluación diagnóstica inicial. En cambio, los niños no tienen signos manifiestos de la enfermedad.
Las malformaciones de la zona urogenital baja que ocurren en la HSC como resultado de la virilización de los genitales externos femeninos incluyen clitoromegia, fusión posterior de labios, y seno urogenital.

Sin embargo, se encuentra escasa información en relación a la presencia de malformaciones de la zona urogenital alta en estos pacientes.
Los informes preexistentes son limitados por carencia de imágenes  del tracto genitourinario y la inclusión de pocos pacientes. Hasta el momento, no se ha realizado ningún estudio sistemático que investigue la zona urogenital alta en los pacientes con HSC.
El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia, características, y significación clínica de las anomalías urogenitales altas detectadas durante el estudio diagnóstico a través de las imágenes en niñas con HSC.
En base a la observación clínica, la hipótesis de los autores fue que la frecuencia de las anomalías urogenitales en niñas con HSC era más alta que en la población en general.

Métodos

Se contó con la aprobación del comité evaluador institucional. Se evaluaron las historias clínicas de pacientes seguidos por HSC clásica en la clínica endocrinológica pediátrica del hospital de Riley entre 1985 y 2005. También se incluyeron niñas que tenían HSC y consultaron en ese centro para someterse a una genitoplastia feminizante. Se consideró criterio de elegibilidad que se hubieran realizado imágenes urogenitales.

Las variables consideradas fueron edad, sexo, tipo de HSC, grado de virilización, tipo de malformación urogenital, antecedentes de infecciones urinarias altas (IUA), incontinencia, empleo de profilaxis antibiótica, historia de cirugía urogenital, función renal, y años de la historia clínica. El grado de virilización en ambos sexos fue determinado usando la escala de Prader basada en el examen físico inicial.
La clasificación de Prader consiste en una escala de 5 puntos en la cual 1 representa virilización mínima y 5 representa genitales externos completamente masculinizados.

Análisis estadístico

Se utilizó Microsoft Excel 2000 para la estadística descriptiva y SPSS 11.5 para otros análisis.
Los datos se expresaron como media de SDs. La media fue utilizada para datos que resentaron dispersión extensa. El test de Students fue realizado para comparación entre los grupos.

Resultados

De 107 pacientes (41 niños y 66 niñas)  candidatos potenciales para el estudio, se excluyeron 39 niños porque no tenían imágenes genitourinarias. Las 66 niñas tenían una cistouretrografía miccional (CUGM) y ecografía pélvica como parte de la evaluación diagnóstica inicial para genitales ambiguos, mientras que 2 niños tenían imágenes por sospecha de IUA en el período neonatal. Ninguna de las anomalías genitourinarias fueron detectadas en el período prenatal.

La edad media de los pacientes fue de 8.4 +/- 5.5 años (rango 0.58 a 18.25 años)
El 81% de los pacientes (55) tenía la forma clásica de deficiencia de 21 hidroxilasa perdedora de sal, 7 (el 10%) tenían la forma virilizante simple del déficit de 21 hydroxilasa, 2 (el 3%) tenían deficiencia de 11 hidroxilasa, y 4 (el 6%) tenían inicio tardío de HSC. 
Todas las niñas con examen genital inicial documentado (n 63) tenían virilización significativa de los genitales con grados 3 a 5 de la escala de Prader con excepción de tres que tenían grado 1.

Las anomalías genitourinarias estaban presentes en 14 (21.2%) niñas. Todas menos una 1 tenían deficiencia de 21 hidroxilasa y 13 (el 81%) tenían la forma perdedora de sal.
Las anomalías urogenitales fueron diagnosticadas con una mediana de edad de 0.71 años (rango:0.16-5.9) durante el estudio rutinario para genitales ambiguos.
Las anormalidades específicas consistieron en doble sistema colector con hidronefrosis obstructiva en uno, hidronefrosis unilateral moderada en dos, hidronefrosis bilateral moderada a servera no obstructiva en dos, reflujo vesicoureteral unilateral (RVU) grado 1 a 3 en dos, y
RVU bilateral grado 1 a 3 en siete.

Los dos niños fueron diagnosticados inmediatamente después del nacimiento con obstrucción de la unión ureteropélvica en uno y el otro con riñón malrotado a la izquierda con hidronefrosis en el otro riñón.
Nueve niñas (el 65%) recibieron profilaxis antibiótica, sin embargo 2 de ellas sufrieron múltiples infecciones urinarias que requirieron que requirieron internación y tratamiento antibiótico endovenoso a pesar de la profilaxis.
Cuatro pacientes (3 niñas y 1 niño) requirieron corrección quirúrgica de las anomalías del tracto genitourinario.
Una niña requirió cirugía por IUA recurrente, una por empeoramiento del reflujo grado 3, y una por doble sistema colector derecho e hidronefrosis. El niño requirió cirugía por obstrucción de la unión ureteropélvica e hidronefrosis.

Las cirugías consistieron en reimplante ureteral bilateral (dos pacientes) y colocación stent ureteral doble J derecho (dos pacientes).
De las 14 niñas con anomalías genitourinarias, 9 fueron seguidas en la institución y 5 fueron referidas desde otros centros médicos. Los pacientes referidos eran similares respecto al tipo de HSC y a la naturaleza de las anomalías genitourinarias.

Los pacientes fueron seguidos por un urólogo pediátrico por un promedio de 5.9 a 5.2 años (rango: 0.6-14.0) con ecografías renales seriales, CUGM, o otras exploraciones. Tres pacientes presentaron resolución del reflujo grado 2 o 3; uno presentó mejoría de la hidronefrosis; y en siete, las anomalías urogenitales permanecieron estables. En una niña, el reflujo empeoró en un período de 2 años de grado 1 a 3, por lo que fue sometida al reimplante ureteral bilateral.
Ningún paciente desarrolló incontinencia, insuficiencia renal, o hipertensión hasta el momento.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de HSC o el grado de virilización basado en la escala de Prader entre pacientes que tenían anomalías urogenitales y los que no las presentaban.