El sufrimiento psicológico es un factor de riesgo importante de enfermedad coronaria (EC) y, a la vez, altera la recuperación luego de algún episodio cardiovascular grave. Aunque la mayoría de la información se basa en la alta prevalencia de depresión en los pacientes con EC y del riesgo de enfermedad coronaria asociado con ese trastorno psiquiátrico, también se observó la influencia de la ansiedad y la hostilidad en el incremento de episodios de EC. Se describió un índice psicológico que tiene en cuenta estas conductas y que determina en forma independiente el riesgo de infarto de miocardio. El factor psicológico se agrega a otros determinantes del riesgo, como la dislipidemia, la hipertensión, la obesidad, los marcadores biológicos de inflamación, el calcio coronario y la aterosclerosis.
Aunque la mayoría de la población con EC está compuesta por pacientes ancianos, en estudios recientes se ha observado el aumento de la proporción de jóvenes en esa población. Este último grupo tiene peor pronóstico a largo plazo. Los investigadores han mostrado los beneficios de los programas de rehabilitación cardíaca y ejercicio físico (RCEF) en la prevención secundaria de la EC, que conllevan mejoras en los factores de riesgo, entre ellos, los psicológicos. No obstante, éstos se efectuaron sólo en pacientes de mediana edad o mayores.
Los autores realizaron un estudio con el fin de determinar los factores de riesgo psicológicos y generales de muchos pacientes jóvenes con EC y compararlos con los de pacientes de mayor edad luego de un episodio de esa enfermedad. También se observaron los efectos de la fase 2 del protocolo de los programas de RCEF en la misma población de estudio.
Métodos
Se estudiaron 635 pacientes con EC que habían completado la fase 2 del programa de RCEF en la Ochsner Clinic Foundation de Nueva Orleáns, luego de sufrir un episodio cardiovascular grave (infarto de miocardio, angina inestable, revascularización coronaria). Se evaluaron específicamente los datos obtenidos de 104 pacientes jóvenes con EC (edad < 55 años, promedio 48 ± 6, rango 22 a 54 años; 73.1% varones) y se los comparó con los de 260 pacientes ancianos con la enfermedad (edad ≥ 70, promedio 75 ± 3, intervalo 70 a 85 años; 75.4% varones). También se registraron los datos al comienzo del estudio, de 52 pacientes jóvenes (edad < 55, promedio 48 ± 5, intervalo 23 a 54 años; 76.9% varones) y 68 pacientes ancianos (edad ≥ 70, promedio 76 ± 4, intervalo 70 a 88 años; 67.2% varones), que no se sometieron a un programa de RCEF o debieron abandonarlo. Todos los pacientes completaron un cuestionario antes y después del programa.
Para evaluar las características de la personalidad de los participantes, entre ellas, síntomas de ansiedad, depresión, hostilidad o somatización, se utilizó el Kellner Symptom Questionnaire, en el cual una puntuación menor indica un perfil de personalidad favorable. Para evaluar la calidad de vida se recurrió al Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey, en el cual una mayor puntuación significa mejor calidad de vida. A partir de la puntuación de individuos sanos en estudios previos, se consideró normal para ansiedad u hostilidad un valor menor o igual a 7; para depresión, un valor menor de 7. En consecuencia, se tomó como punto de corte un valor mayor o igual a 8 para indicar síntomas de ansiedad y hostilidad, y un valor mayor o igual a 7, para depresión. Además, se comparó la prevalencia de estos síntomas en pacientes jóvenes frente a los de mayor edad.
El programa de RCEF duró 12 semanas y consistió en 36 sesiones educativas y de ejercicio físico. El entrenamiento físico se componía de 10 minutos de entrada en calor, calistenia y estiramiento, seguidos de 30 a 45 minutos de ejercicio aeróbico y dinámico, y ejercicio isométrico liviano; finalmente, 5 a 10 minutos de enfriamiento. La intensidad del ejercicio fue regulada según el umbral de los pacientes obtenido previamente en pruebas de estrés cardiopulmonar y se mantuvo en 15 latidos/minuto a 20 latidos/minuto por debajo del nivel de una probable isquemia miocárdica asintomática o inducida por el ejercicio. En forma paralela, los pacientes concurrieron a sesiones de grupo diarias dirigidas por una enfermera, un fisioterapeuta o un nutricionista, en que se enfocaban diferentes aspectos de la EC y su prevención. Allí se educaba a los pacientes y a sus familiares cercanos sobre conductas de riesgo, estrés y función sexual; sin embargo, no se realizaron entrevistas individuales para aconsejar a los pacientes de alto riesgo y con características de personalidad adversas, como ansiedad, hostilidad, mal manejo del enojo y depresión.
Entre las 2 y las 6 semanas desde el evento grave de EC y, posteriormente, a la semana de finalizar el programa de RCEF, se midieron la altura, el peso, el índice de masa corporal (IMC), el porcentaje de grasa corporal, los niveles de lípidos plasmáticos en ayuno y la función cardiopulmonar con el ejercicio.
Los resultados fueron expresados en promedio ± desviación estándar. Para observar las diferencias entre jóvenes y ancianos, al principio del estudio y luego del RCEF, se realizaron los análisis por duplicado. También se efectuaron comparaciones entre los que finalizaron el programa y quienes no lo hicieron. Se consideró significativo un valor de p < 0.5.
Resultados
De los pacientes que completaron el programa, el 16.4% eran jóvenes (n = 104). Estos mostraron un mayor IMC (12.2%) y niveles de colesterol total/HDL (14.6%) y de triglicéridos (27.2%) más elevados que los ancianos que completaron el programa; también comparados con estos últimos, los niveles de HDL (-8.8%) y de presión arterial sistólica en reposo (-7.1%) resultaron inferiores. Como era de esperar, los jóvenes tuvieron un pico de consumo de oxígeno mayor (45.7%). También se observaron en este grupo mayores puntuaciones para depresión (24.2%), hostilidad (94.4%) y ansiedad (51.5%), una prevalencia de síntomas depresivos levemente incrementada, y de síntomas de ansiedad y hostilidad muy aumentados (p < 0.1 en ambos casos). Los valores de los pacientes jóvenes que no completaron el programa eran levemente más adversos que los de quienes lo terminaron, con excepción del pico de consumo de oxígeno, en el cual la diferencia resultó estadísticamente significativa (p = 0.038). Los pacientes ancianos que no completaron el programa de RCEF tuvieron menor pico de consumo de oxígeno y mayor puntuación para los síntomas de ansiedad (p = 0.042 en ambos casos) en comparación con quienes lo finalizaron.
Cumplido el programa, en los pacientes jóvenes se observó mejoría en muchas de las variables, entre ellas, el índice de obesidad, los niveles de HDL, niveles de proteína C reactiva, pico de consumo de oxígeno, frecuencia cardíaca en reposo y presión sistólica en reposo. Además, estos pacientes mejoraron la puntuación de ansiedad, depresión, hostilidad, somatización y calidad de vida.
Asimismo, los pacientes ancianos que completaron el programa mejoraron en la mayoría de las variables estudiadas. Aunque desde el punto de vista estadístico los beneficios de la RCEF fueron similares para ambos grupos, los jóvenes tuvieron mayores incrementos en el IMC (-1.7% frente a -0.4%; p = 0.03), puntuación de ansiedad (-45.7% frente a -16.7; p = 0.05) y tendencia aumentada a mejorar el valor del pico consumo de oxígeno (11.3% frente a 7.1%; p = 0.09). Los niveles de glucemia en ayunas disminuyeron poco en los jóvenes luego del programa de RCEF y aumentaron significativamente en los ancianos (p = 0.03).
Tanto en los pacientes jóvenes como en los ancianos que completaron el programa se observó una importante reducción de los síntomas de ansiedad (p < 0.001), aunque la prevalencia de ansiedad se mantuvo estable. Además, en los jóvenes la prevalencia de síntomas de hostilidad se redujo más del 50% y la de los síntomas depresivos, más del 80%.
Discusión y conclusiones
Por un lado, señalan los autores, se observa que los pacientes jóvenes conforman un alto porcentaje de la población con EC que completa programas de RCEF. Por otro lado, agregan, se pudo determinar que los pacientes jóvenes con EC se caracterizan por tener un alto grado de alteraciones psicológicas, obesidad y dislipidemia y que estas características mejoran de manera significativa luego de la fase 2 del protocolo de RCEF.
La importancia de la conducta y de los trastornos psicológicos, como factores de riesgo de aterosclerosis y EC, es discutida; sin embargo, la información obtenida refuerza la idea de que varios factores, entre ellos la depresión, la ansiedad, el estrés a largo plazo, la hostilidad y el enojo, contribuyen de manera significativa a la patogenia de la aterosclerosis y a la aparición de un episodio cardiovascular grave relacionado con la EC. Es probable que haya más información previa relacionada con la depresión como factor de riesgo; por ejemplo, se observó, además de lo mencionado, una escasa recuperación de este trastorno psiquiátrico en pacientes que sufrieron un evento grave de EC. No obstante, también se obtuvieron datos en otro tipo de pacientes que tienen un síndrome emocional caracterizado por sentimiento de urgencia constante, agresividad, ambición, competitividad y hostilidad, a los cuales se los ha denominado pacientes con conductas tipo A y en los que se cuadriplicó la incidencia de eventos de EC. Con respecto a la ansiedad, tampoco se han podido obtener conclusiones definitivas, aunque varios estudios mostraron una relación entre ese trastorno y los eventos cardíacos, principalmente, la muerte súbita. El estudio INTERHEART, llevado a cabo en 29 972 pacientes de 52 países, mostró que las alteraciones psicológicas son un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio y conforman casi un tercio del riesgo atribuible de la población que sufre ese evento cardíaco.
La información obtenida sobre la fase 2 del protocolo de RCEF ha mostrado los efectos beneficiosos del programa, entre otros, en los factores psicológicos. Un estudio reciente mostró que el ejercicio físico disminuyó los síntomas depresivos en forma tan eficaz como un antidepresivo. En cuanto a los programas de RCEF, la mayoría de los estudios previos estaban basados en pacientes ancianos o de mediana edad, mientras que los autores investigaron los riesgos derivados de los factores psicológicos adversos y los perfiles desfavorables para EC en general, de pacientes jóvenes. No sólo se observó que los pacientes jóvenes con EC tienen mayor prevalencia de obesidad y dislipidemia que los ancianos con la enfermedad, sino que también muestran un perfil psicológico de riesgo, dado en especial por la hostilidad y la ansiedad, lo cual contribuiría al peor pronóstico de este grupo de pacientes respecto al de mayor edad.
No está claro el mecanismo por el cual los trastornos psicológicos y la conducta pueden desencadenar un evento de EC, pero se cree que es por múltiples factores, como contribución directa a la aterosclerosis, entre los que se citan un incremento de la reactividad de las plaquetas, inflamación, incremento de las catecolaminas y vasorreactividad y vasoconstricción coronaria. La ansiedad incrementaría la actividad simpática, reduciría el tono vagal y aumentaría el riesgo de arritmias ventriculares graves, todo lo cual aumentaría el riesgo de muerte súbita.
Es probable que las mejorías observadas en los pacientes luego de cumplir con el programa de RCEF se deban además a múltiples causas. La rehabilitación cardíaca se basa en el entrenamiento físico, el cual se sabe que tiene efectos beneficiosos sobre las emociones y el sistema nervioso autónomo. Es decir, que el programa no sólo mejoró las variables reológicas sanguíneas, sino que también se obtuvieron beneficios a partir de la reducción del riesgo derivado de los factores psicológicos y conductuales. La educación del paciente y de su entorno es importante porque permite la comprensión de los procesos que subyacen a la enfermedad y esto motiva al paciente a recuperarse. Además, la socialización y la vinculación con otros pacientes en diferentes etapas de recuperación colaborarían en la reducción de los factores psicológicos adversos. Una revisión previa sobre el impacto de la terapia psicológica en la rehabilitación mostró que este tipo de tratamiento mejora el sufrimiento psicológico, disminuye los factores de riesgo biológicos (frecuencia cardíaca, presión sistólica, niveles lipídicos) y reduce la morbimortalidad. Los autores consideran que los resultados de su estudio deben ser tenidos en cuenta, dado que éste se efectuó con sesiones grupales para toda la población que seguía un programa de RCEF, sin realizar entrevistas individuales para pacientes con conductas de alto riesgo.
Los autores reconocen que el estudio tuvo ciertas limitaciones. En primer lugar, no se incluyeron controles; sin embargo, en investigaciones previas sobre el programa de RCEF, que incluyeron un total de 269 controles, en su mayoría jóvenes que no lo realizaron, se observó que el perfil de riesgo de EC en controles, a partir de la puntuación sobre la conducta, prevalencia de depresión, ansiedad y hostilidad, no mejoraba a lo largo del tiempo. Es decir, señalan, hubo una escasa recuperación de los síntomas adversos psicológicos luego de un evento de EC grave. Entonces se puede concluir que los beneficios obtenidos luego de la RCEF son secundarios a lo realizado durante el programa y no debido a factores estadísticos.
Todos los pacientes recibieron una dieta con un incremento de ácidos grasos omega-3, la cual se cree que puede influir en los factores psicológicos. Como las concentraciones plasmáticas de estos ácidos grasos no se midieron posteriormente, no hay certeza de los beneficios derivados de su consumo. Los cuestionarios utilizados por los autores para evaluar la conducta son válidos, pero no son los más utilizados. Sin embargo, la frecuencia de factores psicológicos adversos observados por los autores es similar a la de publicaciones que utilizaron otros cuestionarios.
En conclusión, se ha observado a partir de los resultados que los pacientes jóvenes con EC presentan un perfil psicológico y cardíaco adverso para la enfermedad. También se observaron los beneficios luego del protocolo del programa de RCEF. Dado que muchos pacientes jóvenes abandonan la rehabilitación forzados por el trabajo o sus obligaciones familiares, sería necesario destacar la importancia de estos programas en la prevención secundaria de la EC y, en consecuencia, incentivar a los pacientes a completarlos.