Prescripción de medicación psiquiátrica y riesgo de abuso

Introducción

En los EE.UU. existen amplias variaciones en el acceso a la atención médica relacionadas con las características raciales. Por ejemplo, las personas de raza negra son sometidas con mucha menor frecuencia a tratamientos específicos, algunos de ellos de importancia decisiva para la vida. Además, utilizan menos fármacos de numerosas clases; la diferencia más amplia se detecta en los psicotrópicos. Los motivos de esta disparidad no se conocen con precisión, pero sin duda obedecen a múltiples factores, señalan los autores. Los programas de prescripción por triplicado (PPT), que exigen que los profesionales indiquen ciertos fármacos con varias copias, son uno de los sistemas de vigilancia para reducir el uso inapropiado de medicación. En la actualidad, los PPT funcionan en 17 estados; en 1989, Nueva York fue el primero en incluir las benzodiazepinas en esos programas. Desde entonces, la conducta fue adoptada por otros 6 estados.

Estos fármacos se utilizan ampliamente en pacientes con trastorno de ansiedad, trastornos del sueño y patología convulsiva. No obstante, siempre se suscita preocupación por el posible abuso (un fenómeno que podría aparecer después de tratamientos prolongados con dosis más altas que las recomendadas). Un pequeño estudio anterior, no controlado, sugirió que los sujetos de raza negra fueron los que más sufrieron las consecuencias de la introducción de las benzodiazepinas en el PPT; sin embargo, en esa oportunidad no se realizó el ajuste adecuado según otras variables de confusión. En este trabajo, los autores determinaron la utilización de benzodiazepinas antes y después de la puesta en marcha del PPT en diversos grupos étnicos y luego de considerar numerosos factores de influencia.

Métodos

Se identificaron pacientes pertenecientes a Medicaid (10 meses o más de cada año del período en estudio). Asimismo, con la finalidad de conocer los efectos a largo plazo se evaluó una población de afiliados al sistema Medicaid de Nueva York en 1995, 7 años después de la puesta en marcha de esta política sanitaria. El análisis se limitó a todas las prescripciones realizadas por profesionales que habían efectuado al menos 10 indicaciones de estos agentes a los miembros de la cohorte en estudio desde un año antes de la introducción del PPT.

La información se obtuvo a partir del Medicaid Management Information System; se tuvieron en cuenta la edad, el sexo y el código ZIP de residencia. Los datos sobre las prescripciones abarcaron la fecha de venta y la cantidad que se expidió, información que se cruzó con la del National Drug Code, con la clase terapéutica y con la dosis mediante el First Databank National Drug Data File Plus y el Food and Drug Administration National Drug Code Directory. Los autores recuerdan que previamente se comprobó la validez de los datos aportados el sistema Medicaid.

Se identificaron pacientes vulnerables (con riesgo elevado): enfermos con esquizofrenia, trastorno convulsivo o trastorno bipolar, enfermedades en las cuales las benzodiazepinas representan la terapia de primera línea o un tratamiento adyuvante importante. Para ello se incluyó a un enfermo internado o a 2 pacientes ambulatorios con estos diagnósticos en el año anterior a la introducción del PPT, una estrategia validada para definir los problemas crónicos de salud mental, añaden los expertos. Además, los pacientes con trastorno bipolar tenían una prescripción o más de litio. Los diagnósticos se basaron en la novena revisión de la International Classification of Diseases. Se aplicaron los datos del censo norteamericano de 1990 para clasificar el perfil socioeconómico de la población; así, la cohorte fue predominantemente negra (cuando el 75% o más de los residentes en el barrio eran de raza negra), esencialmente blanca (cuando el 75% o más eran de raza blanca) o hispánica (si el 50% o más de los residentes tenían ese origen). No se detectó superposición entre las diferentes categorías étnicas. Los códigos ZIP restantes (que no se podían incluir en las categorías señaladas) se consideraron vecindarios étnicamente mixtos. Además, los barrios fueron urbanos cuando el 100% de los habitantes vivía en un área urbana. Se estableció un índice de pobreza.

Los parámetros de evolución consistieron en el tipo de uso: no problemático (durante cortos períodos y en las dosis determinadas en las guías vigentes); uso potencialmente problemático (más de 120 días y en dosis más de 2 veces superior a la recomendada) y el patrón de venta en farmacias (venta de la misma benzodiazepina en distintas farmacias en el transcurso de 7 días).

Resultados

Se identificó el código ZIP de residencia en el 99.2% de los afiliados continuos de Medicaid (124 867 de 125 837). El 78.6% era de sexo femenino, el 81.8% residía en áreas urbanas y el 9.7%, en comunidades predominantemente negras, hispánicas (el 19.3%), blancas (36.2%) o mixtas (34.9%). Por lo general, los afiliados de vecindarios con predominio de blancos residían en áreas no urbanas y en zonas de baja densidad de pobreza, mientras que los hispánicos solían  vivir en vecindarios de bajos recursos. En conjunto, el 4.6% de los enfermos pertenecían a un grupo de riesgo alto; el 3.2% de los pacientes tenían esquizofrenia.

El índice basal de utilización de las benzodiazepinas se asoció con el tipo de vecindario de residencia. Los habitantes de vecindarios negros tuvieron el índice basal más bajo (147 por cada 1 000 afiliados), mientras que los residentes de vecindarios hispánicos presentaron los índices más altos (235 por cada 1 000 afiliados). En forma global, el 42.8% de los afiliados se consideró en la categoría de uso potencialmente problemático; la utilización de estos fármacos durante más de 120 días (40.2% de los casos) fue el problema principal. El uso problemático se comprobó con mayor frecuencia entre los residentes de vecindarios predominantemente blancos o mixtos, mientras que fue menos habitual entre los habitantes de barrios esencialmente negros o hispánicos. Los sujetos de zonas hispánicas o racialmente mixtas presentaron índices más altos de cambio de farmacias respecto de los habitantes de barrios negros o blancos.

Después de la introducción del PPT se produjo un descenso muy importante en el uso de benzodiazepinas en todos los grupos raciales. El índice de interrupción de asoció con la composición étnica del vecindario. Los pacientes de raza negra interrumpieron con más frecuencia el tratamiento con benzodiazepinas (73.9%), a pesar de que eran los que tenían el índice basal de uso más bajo. Entre los hispánicos, el índice de interrupción fue semejante (73.8%), mientras que entre los blancos fue mucho más bajo (44.9%). Este patrón de cese de la terapia se mantuvo al considerar el sexo, la edad y el nivel de pobreza, entre otras variables. No obstante, en los pacientes de alto riesgo, las diferencias raciales sólo se observaron en el grupo con esquizofrenia. Por último, las discrepancias étnicas en el uso de benzodiazepinas después de la introducción del PPT se mantuvieron sin cambios en la evaluación efectuada 7 años más tarde.

Después de controlar según el sexo, la categoría de afiliación y la densidad socioeconómica, la composición racial del vecindario persistió como un parámetro significativo predictivo del uso basal problemático y no problemático de benzodiazepinas y del índice de interrupción de la terapia luego de la introducción del PPT. Al inicio, los residentes de barrios negros tuvieron una probabilidad ajustada (odds ratio [OR]) significativamente más baja de uso no problemático en comparación con los residentes de barrios blancos (OR: 0.81) y un riesgo aún más bajo de uso problemático (OR de 0.43). Sin embargo, después de la introducción del programa, los residentes de barrios negros presentaron OR ajustados mucho más altos de cese del tratamiento en la categoría de uso problemático (OR de 1.77) y no problemático (OR de 1.78). Los residentes de barrios hispánicos y mixtos también tuvieron índices iniciales más bajos de uso basal potencialmente problemático en comparación con los sujetos de barrios esencialmente blancos, pero mayor riesgo de interrupción de uso problemático y no problemático.

Al principio se registraron índices ajustados inferiores de cambios de farmacias entre los residentes de barrios negros (OR de 0.67), hispánicos (OR de 0.92) y racialmente mixtos (OR de 0.85) en comparación con los habitantes de vecindarios con predominio de blancos. A pesar de este patrón basal de consumo, los residentes de barrios negros (OR 3.16), hispánicos (OR de 1.61) y racialmente mixtos (OR de 1.48) presentaron probabilidades más altas de interrumpir esta situación que los habitantes de barrios blancos.
Finalmente, los pacientes esquizofrénicos de barrios negros y racialmente mixtos (OR de 0.43 y 0.78) tuvieron menor riesgo ajustado de utilización basal de benzodiazepinas en comparación con los habitantes de vecindarios blancos. Un hecho importante fue que a pesar del patrón inicial de utilización, los pacientes esquizofrénicos de raza negra presentaron el índice más alto de interrupción de la terapia (OR ajustado de 2.26) después de la introducción del programa en comparación con los pacientes de raza blanca. Este fenómeno también se registró entre los hispánicos (OR ajustado de 2.0) respecto de los habitantes de otros barrios.

Luego de la introducción del PPT se registró una reducción del 50% en el número de fármacos vendidos entre residentes de vecindarios blancos, prescriptos por profesionales y comprados en farmacias de los mismos barrios. Después del control según el vecindario, del profesional y del lugar donde se ubicaba la farmacia se registró un descenso adicional en el uso de benzodiazepinas entre los sujetos de barrios negros o racialmente mixtos.