Insuficiencia cardíaca y niveles de colesterol

Introducción

La hipercolesterolemia es un factor de riesgo establecido de enfermedad aterosclerótica y se la asoció con la aparición de insuficiencia cardíaca (IC). Sin embargo, algunos estudios encontraron que en pacientes con IC sistólica crónica existe una relación inversa entre los niveles de colesterol y la supervivencia: los individuos con IC con la concentración más alta de colesterol parecen tener mejor supervivencia en comparación con aquellos con los niveles más bajos, por mecanismos que todavía no se comprenden con exactitud. Se ha observado que las lipoproteínas inhiben la activación de las citoquinas proinflamatorias, un fenómeno característico de la IC. Por lo tanto es posible que la concentración elevada de lipoproteínas se asocie con un efecto protector en estos pacientes.

No obstante, esta relación no se produce en pacientes con IC no isquémica; por ejemplo, Christ y colaboradores no constataron una relación significativa entre la concentración baja de colesterol y el riesgo ajustado de mortalidad en un grupo de 422 pacientes con miocardiopatía idiopática. El objetivo del presente estudio fue determinar la relación entre los niveles de colesterol en plasma y la evolución en una amplia población de pacientes con IC sistólica avanzada de etiología no isquémica.

Métodos

Entre 1995 y 2004 fueron evaluados 818 pacientes con IC. Se excluyeron los individuos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de más del 40%. El análisis final se efectuó en 614 pacientes. Se obtuvo información sobre la concentración de colesterol total, colesterol asociado a lipoproteínas de alta (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) y baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]) y triglicéridos. Todas las muestras se procesaron en un laboratorio central de los Centers for Disease Control and Prevention. En el transcurso de los primeros 3 meses que siguió a la derivación, todos los participantes fueron sometidos a electrocardiograma, ecocardiografía y prueba cardiopulmonar de esfuerzo. Se calculó el índice de masa corporal y la depuración de creatinina. También se realizó cateterización del corazón izquierdo; se definió enfermedad coronaria significativa en presencia de una única estenosis de más del 70% en la arteria involucrada en la angiografía. Los sujetos con IC no isquémica no mostraban indicios de obstrucción coronaria en el estudio angiográfico, tampoco presentaban antecedentes de infarto de miocardio. A partir de la historia clínica se conoció la presencia de hipertensión, diabetes y tabaquismo.

Los criterios principales de análisis fueron el fallecimiento y la necesidad de trasplante urgente al año. El trasplante cardíaco urgente (estado Ia) se consideró como muerte porque se asume que, en ausencia del trasplante, los pacientes fallecerán. Los trasplantes no urgentes (estado Ib o II) se establecieron como parámetros no fatales. También se tomó en cuenta la mortalidad de cualquier causa, la muerte súbita, los fallecimientos por IC y las muertes por infarto de miocardio.

Resultados

El 68% de los 614 sujetos era de sexo masculino; la edad promedio de los participantes fue de 48 años (17 a 83). La fracción de eyección promedio del ventrículo izquierdo fue de 23%. El 64% de los pacientes tenía IC no isquémica idiopática; el 7%, IC valvular y el 4%, miocardiopatía alcohólica. Los participantes restantes presentaban IC no isquémica asociada con infección viral (miocarditis), IC posparto y otras miocardiopatías. El 21% de los pacientes presentaba diabetes y el 35%, hipertensión. El 25% recibía tratamiento con estatinas; la concentración promedio del colesterol total fue de 173 mg/dl; el LDLc fue de 103 mg/dl, el HDLc de 39 mg/dl y el nivel de triglicéridos, de 109 mg/dl.

Se analizó la correlación entre las características de los pacientes y los niveles de colesterol en cuartilos. Los participantes de los distintos grupos fueron semejantes en términos de edad, diabetes, tabaquismo, hemoglobina, índice de masa corporal y duración de la IC. La concentración baja de colesterol total se correlacionó de manera inversa con la gravedad de la IC, con un porcentaje más alto de pacientes con clase funcional IV en el cuartilo más bajo de colesterol (62% en comparación con el 28% de los pacientes con la concentración más alta [p < 0.0001]). Los niveles bajos de colesterol también se asociaron con menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Los pacientes con concentración más baja de colesterol mostraron parámetros hemodinámicos más desfavorables, entre ellos, mayor frecuencia cardíaca, mayor presión de enclavamiento, menor presión arterial media y menor índice cardíaco. Por su parte, los sujetos con baja concentración de colesterol mostraron bajos niveles de sodio, mayor concentración de creatinina y de urea y menor concentración de albúmina. Los niveles bajos de colesterol total se asociaron con menor utilización de estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina y beta bloqueantes.

Hacia el final del primer año se produjeron 72 muertes (12%) y 97 trasplantes (16%); a los 2 años se constataron 95 fallecimientos (15%) y 108 (18%) trasplantes. Al año se registraron 32 fallecimientos por IC progresiva, 2 muertes por infarto de miocardio y 20 muertes súbitas. A los 2 años, las cifras fueron de 39, 2 y 26, respectivamente. La concentración baja de colesterol predijo significativamente la evolución desfavorable, que se asoció con incremento del riesgo de muerte y de trasplante urgente al año (p < 0.0001); también se acompañó del aumento de la mortalidad total (p < 0.0001). La relación entre niveles más altos de lípidos y la menor mortalidad también se observó al evaluar la concentración de LDLc, HDLc y triglicéridos. El patrón evolutivo a los 2 años fue semejante en términos de muerte, necesidad de trasplante y mortalidad total. En el análisis de Cox, el riesgo de muerte y de trasplante asociado con lípidos en el cuartilo 1 (en comparación con la del cuartilo 4) fue de 4.5 para el colesterol, de 2.7 para el LDLc, de 2.6 para el HDLc y de 4.2 para los triglicéridos. El incremento del riesgo en asociación con el colesterol total se mantuvo aun después de considerar otros factores de confusión: la concentración baja de colesterol persistió como un parámetro predictivo independiente de evolución adversa al año y a los 2 años aun después de considerar el sexo, la edad, la etiología de la IC, la clase funcional, la presencia de diabetes, el tabaquismo, la hipertensión, el índice de masa corporal, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la dimensión del ventrículo izquierdo al final de la diástole.

El umbral de colesterol total que diferenció la evolución se encontró entre los 160 mg/dl y los 170 mg/dl. La curva ROC reveló que la concentración de colesterol asociada con la mayor sensibilidad y especificidad fue de 161 mg/dl, con sensibilidad del 65% en la predicción de muerte y de trasplante al año y a los 2 años. El análisis en subgrupos mostró que la correlación entre la concentración más alta de colesterol y la menor mortalidad persistió cuando se evaluaron en forma separada hombres y mujeres, pacientes jóvenes o por encima de la edad promedio de 48 años, en participantes con índice de masa corporal por encima o por debajo de 26 y en sujetos tratados con estatinas o sin terapia con estos fármacos. La asociación también se observó en pacientes con IC no isquémica tratados o no con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, con antagonistas de los canales de angiotensina II, beta bloqueantes, con antecedentes de diabetes o sin esta enfermedad, en fumadores y en no fumadores, en hispánicos y en pacientes de otros orígenes étnicos y en individuos con cualquier clase funcional (p < 0.001 para cada caso).

La terapia con estatinas (en comparación con la ausencia de tratamiento) se asoció con menor riesgo de muerte y de muerte más trasplante, independientemente de los niveles de colesterol total. El índice de masa corporal más alto también se relacionó con menor riesgo de evolución desfavorable, independientemente de la concentración de colesterol.