Introducción
El presente estudio evaluó si las crisis de angustia pueden inducir isquemia miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) y trastornos de ansiedad (TA). En los pacientes con CI y TA o sin este último se realizó una prueba para desencadenar una crisis de angustia (inhalación de una mezcla compuesta por 35% de dióxido de carbono y 65% de oxígeno) seguida por una tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) para determinar la aparición y gravedad de los defectos miocárdicos de la perfusión reversibles.
Las hipótesis de los autores fueron: 1) que el dióxido de carbono provocaría crisis de angustia en la mayoría de los pacientes con TA, pero ocasionaría pocos ataques en los controles normales, y 2) que el dióxido de carbono provocaría isquemia en una mayor proporción de pacientes con TA que presentaron crisis de angustia que en los sujetos controles en los cuales no se desencadenó el ataque.
Material y métodos
Fueron incluidos en el estudio 65 pacientes con CI de los cuales 35 tenían TA y 30 no; estos últimos participaron como controles. Se reunieron pacientes de entre 18 y 70 años que concurrieron para una prueba de perfusión miocárdica en SPECT, a los cuales se les solicitó que completaran una entrevista de pesquisa en el día que realizaron la prueba de esfuerzo. Esta entrevista incluyó la Primary Care Evaluation of Mental Disorders, 2 cuestionarios autoadministrados, el Anxiety Sensitivity Index y el Beck Depression Inventory, un protocolo válido y confiable para el diagnóstico en el eje I de los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, somatomorfos y por abuso de sustancias. Para ser elegibles, los pacientes debieron presentar defectos isquémicos en las imágenes de perfusión miocárdica.
A los individuos potencialmente elegibles se les aplicó el Anxiety Disorders Interview Schedule IV. Los pacientes que reunieron los criterios de TA como diagnóstico principal (grupo TA) y aquellos sin trastornos psiquiátricos previos o actuales, sin utilización actual o reciente (menos de un mes) de fármacos psicotrópicos (grupo control) fueron invitados a participar en la prueba para desencadenar crisis de angustia (PDCA).
Todos los pacientes realizaron 3 pruebas de perfusión con SPECT, una en reposo, otra de esfuerzo y la última durante la PDCA. El día de la PDCA se administró la Panic Symptom Scale (PSS) antes y después de realizarla. La PDCA consistió en respirar un gas compuesto por 35% de dióxido de carbono y 65% de oxígeno a través de una máscara, tras lo cual se administró el radioisótopo. Si los pacientes no presentaban síntomas, la PSS se volvía a aplicar a los 2 minutos de la inhalación, en caso contrario se lo hacía inmediatamente después de que cesaran. Se consideró que los pacientes padecieron una crisis de angustia si presentaron ansiedad, miedo o aprehensión y tuvieron 4 o más de los 13 síntomas de angustia de la PSS.
Resultados
Fueron incluidos en el estudio 56 hombres y 9 mujeres, con una media de edad de 55 años. Si bien el TA fue el diagnóstico principal en el grupo TA, el 85% también reunió criterios de 1 o más trastornos en el eje I. Los más frecuentes fueron agorafobia (71%), fobia específica (34%), trastorno de ansiedad generalizado (29%), trastorno depresivo mayor (11%) y fobia social (14%). Debido a los criterios de exclusión, ninguno de los sujetos del grupo control reunió criterios para trastorno alguno en el eje I. Como era de esperar, la PDCA desencadenó la crisis de angustia en una mayor proporción de pacientes del grupo TA en comparación con los controles (74.3% versus 6.7%).
Los sujetos del grupo TA que presentaron crisis de angustia tuvieron mayor frecuencia de defectos en la perfusión miocárdica que aquellos del grupo control que no tuvieron crisis de angustia (80.8% versus 46.4%).
Discusión
Este es el primer estudio que investigó el efecto de una crisis de angustia inducida en pacientes con CI. La PDCA fundamentalmente desencadenó crisis en los sujetos con TA. Los pacientes del grupo TA que presentaron la crisis tuvieron casi 2 veces más probabilidad de presentar defectos isquémicos que los controles que no la padecieron. Esto sugiere que las crisis que aparecen naturalmente pueden desencadenar episodios de isquemia, aunque el significado clínico de esos episodios se desconoce.
Estos resultados concuerdan con los de investigaciones previas que asociaron el estrés mental con la isquemia en los pacientes con CI. En los estudios de estrés mental, la naturaleza y relevancia del agente estresante es fundamental. Los factores estresantes que tienen mayor carga emocional o son personalmente relevantes, tales como hablar acerca de fallas o defectos personales, producen una mayor y más frecuente alteración en la motilidad parietal que aquellos inespecíficos, tales como el que proviene de realizar cálculos mentales. Para los pacientes con TA, una crisis de angustia y el miedo a morir de un ataque cardíaco son incuestionablemente agentes estresantes relevantes.
Es interesante mencionar que cerca del 50% de los controles que no presentaron crisis de angustia tuvieron, sin embargo, defectos en la perfusión con la PDCA. Para explicar este hallazgo los autores plantean 3 hipótesis; por un lado, aunque con la prueba del dióxido de carbono se logra una clara distinción entre los pacientes con TA y aquellos que no lo padecen, produce un sobresalto en la mayoría de los sujetos, lo cual puede inducir defectos en la perfusión en algunos individuos. Por otra parte, el dióxido de carbono puede haber inducido vasodilatación en ciertos vasos coronarios que se asocian con una redistribución del flujo. Las áreas con flujo disminuido pueden haber sido interpretadas erróneamente como isquémicas en lugar de serlo como una relativa disminución en la perfusión en un territorio que fue causado por un aumento en la perfusión en otro. Por último, los autores confiaron en el autoinforme de los síntomas para determinar si se producía una crisis de angustia; sin embargo, las cintas de video del procedimiento mostraron que varios individuos controles respondieron en forma similar a los pacientes con TA, pero tal vez negaron haber experimentado síntomas de angustia.
Conclusiones
Este estudio se centró en pacientes con TA y CI, y los resultados no se pueden generalizar a aquellos con TA sin CI. Las arterias coronarias normales se tienden a dilatar durante los procesos de estrés mental, en tanto que las arterias comprometidas se tienden a contraer. Los estudios futuros deberían examinar si los pacientes con TA y coronarias normales tienen isquemia asociada con la inducción de crisis de angustia antes de poder concluir que las crisis de angustia y el estrés en general son perjudiciales para el corazón.