Revisión clínica | 26 DIC 07

Diagnóstico y tratamiento: Herpes Zoster

Puesta al día sobre el tratamiento y la prevención del herpes zóster y la neuralgia posherpética.
Autor/a: Dres. David W Wareham and Judith Breuer Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Herpes zoster. BMJ 2007;334;1211-1215
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

El herpes zóster (HZ) es una manifestación clínica de la reactivación de la infección latente por el virus varicela zóster, causante de gran morbilidad, en especial en los ancianos, pudiendo ser fatal en los pacientes inmunosuprimidos o con enfermedades graves. El dolor asociado con el HZ puede ser debilitante, con gran impacto sobre la calidad de vida, mientras que el costo económico del manejo de la enfermedad representa una carga importante en los servicios de salud y sociales. En este artículo, los autores brindan un panorama de la enfermedad y un resumen de las “mejores guías prácticas” para el manejo del HZ y sus secuelas.

¿Qué es el herpes zóster y quién lo padece?

El HZ es la erupción dolorosa en forma de sarpullido, usualmente unilateral, causada por el virus varicela zóster. Este virus suele persistir sin provocar síntomas en los ganglios de las raíces dorsales de personas que han cursado la varicela: Aproximadamente el 25% de las personas sufre la reactivación del virus en estado latente, transportándose a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas y causando lesiones vesiculares en el dermatoma inervado por ese nervio.

El HZ es más común en las personas con inmunidad mediada por células disminuida, como los ancianos, los pacientes con linfoma, los tratados con quimioterapia o esteroides y las personas con HIV. A diferencia del herpes simple, se desconocen cuáles son los disparadores específicos del HZ. 

¿Con qué frecuencia aparece el herpes zóster en la práctica general?

 Los estudios de población han demostrado que la incidencia del HZ aumenta con la edad,  la cual es aproximadamente 2-3 casos cada 1000 pacientes por año en personas de 50 años y de 8 casos cada /1000 pacientes por año en aquellos de 70 años o más. Por lo tanto, se calcula que en la práctica general sobre 1.500 pacientes, el promedio sería de 3 a 5 casos por año.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

La replicación y la transmisión del virus a los nervios y la piel  provocan las manifestaciones más importantes del HZ—dolor y sarpullido. En algunas personas, el sarpullido es precedido por una fase prodrómica de 48 a 72 horas o más, consistente en dolor punzante y parestesias en la región del nervio sensitivo afectado. Esto a veces puede crear confusión con otras enfermedades agudas como la angina, la colecistitis o el cólico renal, dependiendo del dermatoma involucrado. El sarpullido del HZ es típicamente vesicular, afecta a un solo dermatoma y dura de 3 a 5 días previos a la aparición de pústulas y costras.

En los pacientes inmunocompetentes, el sitio más frecuente de reactivación corresponde a los nervios torácicos, seguido por la rama oftálmica del nervio trigémino (herpes oftálmico), el cual puede progresar hasta comprometer todas las estructuras del ojo. Si la rama afectada es la mucocutánea del VII par, la cual inerva el oído y los lados de la lengua, o el VIII par, se desarrollan lesiones en el oído, parálisis facial y síntomas auditivos y vestibulares, conocido como síndrome de Ramsay Hunt. El HZ también puede causar parálisis del nervio facial sin vesículas, cuando se presenta en el meato externo. Otras complicaciones raras son la encefalitis, la mielitis, la retinitis y la hemiparesia, todas ellas más comunes en los pacientes inmunocomprometidos.

¿Cómo se diagnostica el herpes zóster?

En general, el diagnóstico del HZ es clínico. Sin embargo, el comienzo del zóster y la presentación sacra o cervical pueden ser difíciles de distinguir del herpes simple. En estos casos, el diagnóstico puede confirmarse enviando un hisopado al laboratorio de virología, pero el tratamiento no debe ser postergado a la espera del resultado del análisis. Se debe levantar la superficie de la lesión y raspar su base con un hisopo estéril. El hisopo se raspa con el borde de un vidrio estéril o sobre un portaobjetos recubierto de Teflón con tres huecos. El portaobjetos se seca al aire y se envía al laboratorio para ser teñido con anticuerpos inmunofluorescentes. El hisopo también se coloca en un medio de cultivo para virus o en solución salina, aptos para su traslado al laboratorio dentro de los próximos tres días, para la detección del ADN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa.

La reactivación del virus varicela zóster en los pacientes inmunocomprometidos, especialmente en aquellos con trasplante de órgano o de médula ósea, puede diseminarse hasta comprometer el tubo digestivo, el hígado y otras vísceras. Aunque es común un sarpullido típico, algunos casos presentan dolor abdominal sin evidencia de erupción. En ausencia de erupción, el diagnóstico puede ser confirmado mediante la reacción en cadena de la polimerasa. 

¿Cuál es la gravedad del herpes zóster?

La erupción se acompaña de dolor intenso, el cual, en algunas personas, no disminuye después de la curación sino que persiste durante meses o años. Este HZ prolongado asociado con dolor, definido como un dolor que persiste durante más de 4 meses después que el sarpullido ha curado, es conocido como neuralgia posherpética (NPH) y es la complicación más común del HZ. El dolor puede ser debilitante y exacerbarse por el más leve roce, y conducir a la pérdida del empleo, la depresión y el aislamiento social.

Por lo tanto, es importante identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar la NPH, para que puedan beneficiarse cuanto antes del tratamiento. Para evaluar los factores de riesgo de NPH existen varios parámetros clínicos y de laboratorio, pero no son de ninguna manera exhaustivos. Los costos en fármacos, visitas al médico e internaciones son muy elevados, y más aún en pacientes de más de 65 años, en quienes
los costos son más elevados por la falta de productividad.

Factores de riesgo de neuralgia posherpética luego de un episodio de herpes zóster

- Edad avanzada (> 50 años)

- Sexo femenino

- Presencia de pródromos

- Erupción grave o diseminada

- Dolor intenso (puntaje análogo visual >5)

- Viremia del virus varicela zóster detectable por la reacción en cadena de la polimerasa

¿Cómo se trata el herpes zóster?

Muchos estudios han comparado intervenciones destinadas a disminuir la intensidad del dolor. Como el dolor asociado está dentro de un espectro que va desde el dolor prodrómico hasta la NPH, existe gran heterogeneidad en la población estudiada, lo que hace difícil comparar la eficacia de los fármacos. Por otra parte, debido a que la intensidad del dolor durante un ataque agudo es un predictor importante del desarrollo y gravedad de la NPH, las intervenciones usadas durante la fase aguda pueden influir sobre la evolución de las intervenciones siguientes aplicadas para el tratamiento de la NPH. Sin embargo, como lo más frecuente es que los médicos se encuentren ante un paciente con una erupción de HZ o una NPH establecida, los autores trataron estos dos problemas como entidades separadas.

¿A qué se considera un tratamiento efectivo en un ataque agudo de herpes zóster?

Antivirales sistémicos

Los metaanálisis y los estudios controlados y aleatorizados indican que los antivirales administrados dentro de las 72 horas del comienzo de la erupción reducen la gravedad y la duración del dolor agudo, como así la incidencia de NPH. El análogo nucleósido brivudina es tan efectivo como el famciclovir pero es superior al aciclovir, tanto para curar las lesiones comunicación o para reducir la NPH. La farmacocinética de los antivirales orales difiere considerablemente de manera que cuando se elige un agente terapéutico hay que considerar la capacidad del paciente para adherir al régimen de dosis múltiples. El tratamiento antiviral es efectivo en el primer estadio, cuando la replicación viral todavía está en curso. Debe ser administrado dentro de las 72 horas del comienzo de la erupción y a los mayores de 50 años, siempre que la formación de vesículas nuevas o complicaciones. Las guías publicadas aconsejan que el HZ oftálmico siempre debe ser tratado con antivirales y ser evaluado por un oftalmólogo. Asimismo, el HZ visceral requiere la internación urgente y la administración de aciclovir intravenoso (10 mg/kg, cada 8 horas).

Corticosteroides

El agregado de prednisolona al tratamiento con aciclovir reduce el dolor, acelera la curación de las lesiones y permite un retorno más rápido a las actividades diarias. Por lo tanto, dicha combinación debe ser considerada en los pacientes de más edad con dolor intenso que no tienen contraindicaciones para los esteroides.

Aunque los esteroides orales son beneficiosos en el ataque agudo, no previenen la NPH. Asimismo, una sola dosis de metilprednisolona epidural combinada con un anestésico local es un agregado útil al tratamiento antiviral, para la resolución del dolor agudo aunque no  actúa en el desarrollo de la NPH. La administración epidural repetida de esteroides combinada con la infusión continua de un anestésico durante 21 días reduce la NPH, pero los riesgos y la practicabilidad de las intervenciones que se necesitan para la administración epidural siguen  sin establecerse. El papel de los esteroides en el manejo del HZ es controvertido, y todavía se esperan los resultados de una revisión sistemática de su eficacia en la NPH. 

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos han sido muy usados en el manejo del color neuropático crónico. Un trabajo controlado con placebo y aleatorizado evaluó su aplicación en la fase aguda del HZ en ancianos pero no en la reducción del dolor. Sin embargo, se ha comprobado que la amitriptilina redujo la prevalencia de la NPH a los 6 meses de tratamiento. Aunque este estudio brinda cierta evidencia sobre la eficacia de los antidepresivos tricíclicos en la prevención de la NPH, los antivirales también fueron administrados, pero solo siguiente el criterio del médico tratante. Su prescripción debe ser cautelosa, en especial en los ancianos, en quienes los efectos colaterales anticolinérgicos pueden precipitar confusión aguda y arritmias cardíacas.

 

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