Abordaje contemporáneo a infecciones complejas: 3º Parte

Los patógenos resistentes han sido asociados con un aumento en la tasa de mortalidad intrahospitalaria, aumento de la morbilidad y mayor duración de la estadía hospitalaria. Dado que la demora en la administración en la terapia apropiada se asocia con excesiva mortalidad, es esencial administrar la terapéutica empírica rápidamente en los pacientes con enfermedades infecciosas. Esta actualización educacional se enfoca en el manejo de estrategias para las infecciones intraabdominales y las infecciones complicadas de la piel y sus anexos.

Intervención quirúrgica y tratamiento de las infecciones complicadas de la piel (Dennos L. Stevens)

Las infecciones de la piel y de las estructuras cutáneas (IPECs) se encuentran entre las infecciones bacterianas más comunes, así como algunas de las indicaciones más frecuentes para el uso de agentes antibióticos. Las infecciones graves de la piel son responsables de aproximadamente el 10% de las admisiones hospitalarias [1].

Mientras que las infecciones de piel no complicadas no requieren tratamiento quirúrgico, la cirugía es el tratamiento estándar para las infecciones cutáneas complicadas. Estas infecciones graves pueden incluir infecciones secundarias a enfermedades de la piel; infecciones agudas provocadas por trauma, mordeduras o cirugía; infecciones crónicas como el pie diabético, úlceras venosas por estasis y úlceras por decúbito; y celulitis perianal con o sin abscesos. Las IPECs también son manejadas mediante cuidados de la herida y terapia antimicrobiana. Este artículo se enfoca en las infecciones que frecuentemente requieren una intervención quirúrgica [2,3].

Manejo de las IPECs comunes

Las IPECs son frecuentemente encontradas en el hospital: hasta un 39% de las infecciones nosocomiales son infecciones de las heridas, las que también son responsables por hasta un 57% de días extras de estadía hospitalaria y 42% de exceso de costos hospitalarios.

Infecciones del sitio quirúrgico

Las infecciones de las heridas quirúrgicas toman varias formas: infecciones de la línea de sutura, abscesos, endocarditis después de reemplazo valvular e infección de dispositivos protésicos. Estas infecciones habitualmente no aparecen inmediatamente después de la cirugía. Generalmente le toma 48 horas al paciente para desarrollar los signos clínicos de infección, más frecuentemente fiebre. Usualmente, la fiebre no garantiza la administración de terapia antibiótica cuando la temperatura es menor de 38,5º C y el paciente no ha desarrollado taquicardia; el cambio de apósitos o la apertura de la incisión generalmente es suficiente para el control de la infección. Una temperatura por encima del 38,5º C o una taquicardia superior a los 100 latidos por minuto usualmente indican la necesidad de una terapia antibiótica adjunta [2,3].

Úlceras por decúbito

Las lesiones por decúbito son más comunes entre los ancianos y aquellos confinados a la cama o a una silla de ruedas por largos períodos: las úlceras por decúbito de estadio II o superior tienen un 1,2% a un 11,3% de prevalencia entre los residentes de geriátricos. En los hospitales de agudos la prevalencia es de un 11,2% entre los pacientes de 70 a 79 años de edad y del 34% entre los mayores de 90 años. La tasa de mortalidad entre los pacientes con bacteriemia debida a úlceras de decúbito infectadas de acercó al 50% en el 2002. El tratamiento de las mismas puede incluir debridamiento quirúrgico para remover el tejido necrótico, selección apropiada de apósitos, reparación quirúrgica, antibióticos y medidas para aliviar la presión tales como colchones de aire o agua [5].

Abscesos cutáneos y foliculitis

Los abscesos cutáneos son colecciones dolorosas con contenido purulento dentro de la dermis que se extienden a las estructuras más profundas. Aparecen como nódulos eritematosos que están frecuentemente coronados por una pústula y rodeados por piel roja y edematizada. A menos que existan signos de compromiso sistémico serio, tales como fiebre o gangrena o lesiones múltiples, generalmente es suficiente incidir el sitio de la infección, drenar el pus y cubrirlo con un apósito seco. Los antibióticos no son usualmente necesarios.

La infección de más de 1 folículo piloso puede producir una foliculitis o masa pustular inflamada. Ésta también requiere incisión y drenaje pero rara vez requiere antibióticos a menos que el eritema tenga una circunferencia excesiva o que el paciente esté febril [2].

Celulitis, erisipelas

Las celulitis y erisipelas son infecciones difusas y extendidas en las que el tratamiento antibiótico es usualmente efectivo. No obstante, cuando un paciente muestra una respuesta lenta al régimen antibiótico, puede ser una señal de la presencia de una infección más profunda que requiera intervención quirúrgica o de una condición subyacente tal como diabetes, insuficiencia venosa crónica o linfedema [2].

Infecciones necrotizantes de la piel y los tejidos blandos

Una IPEC necrotizante es cualquier infección bacteriana mono o polimicrobiana que rápidamente destruye la piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis y músculo. Las secuelas con riesgo de vida a menudo se vuelven evidentes unas pocas horas después de que el paciente se infecta. La gravedad de la infección depende de la profundidad de la invasión. La mortalidad ha sido reportada en un rango tan alto como el 76% [6]. Afortunadamente, estas infecciones son infrecuentes, con una prevalencia de 500 a 1.500 casos en los Estados Unidos, anualmente [7].

El Tipo 1, la forma más frecuente de fascitis necrotizante [7], es causado por una mezcla de bacterias aeróbicas y anaeróbicas como se ve algunas veces en pies diabéticos infectados, complicaciones abdominales o genitourinarias, gangrena de Fournier y angina de Ludwig. El tipo 2 de fascitis necrotizante es una infección monobacteriana causada por estreptococos (especialmente, Streptococcus pyogenes), Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila, especies de Bacillus, especies de Clostridium, o Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) [2,8].

Infecciones por Clostridium

La mionecrosis clostridial, más comúnmente conocidas como gangrena gaseosa, es una infección necrotizante causada por el Clostridium perfringes en el 80% de los casos. Frecuentemente es el resultado de un trauma como un lesión penetrante o por aplastamiento que interrumpe el flujo sanguíneo y brinda un nicho anaeróbico para el clostridio.

La mionecrosis clostridial puede ocurrir espontáneamente sin trauma previo como resultado de radiación intraabdominal, desórdenes tales como neutropenia (congénita o cíclica) o enfermedad maligna gastrointestinal. La infección espontánea se inicia por translocación hematógena del Clostridium septicum intestinal, que es aerotolerante, a tejidos blandos más profundos. La mionecrosis clostridial recurrente también ocurre, principalmente causada por el C septicum y el C perfringes [9].

Una emergencia quirúrgica

La mionecrosis clostridial y otras formas de fascitis necrotizante son infecciones fulminantes asociadas con una alta mortalidad y extensa morbilidad. El diagnóstico temprano y el debridamiento quirúrgico son esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad. La inspección quirúrgica revela una falta de contracción o de sangrado en el músculo afectado y ausencia de respuesta inflamatoria en los tejidos.

Los estudios han demostrado que la amputación y la mortalidad aumentan cuando el debridamiento se demora por más de 12 horas [6]. La sobrevida del paciente mejora cuando el tratamiento incluye la reexploración de las heridas quirúrgicas, antibióticos, apoyo nutricional, alivio del decúbito (cada 2 horas), control de la humedad y una adecuada selección de apósitos.