Infecciones complejas: manejo quirúrgico y antibiótico (2º Parte)

Contaminación vs. Infección establecida

Más de 300 especies de microbios componen la flora normal del colon, pero unos pocos en realidad participan en las infecciones activas [2]. Por lo tanto, no todas las contaminaciones colónicas conducen a la infección.

Cuándo una infección comienza a establecerse depende de otros factores tales como las defensas del huésped, tamaño del inóculo y factores ambientales locales como la tensión del oxígeno, simbiosis o antagonismo entre los organismos, duración de la exposición y tratamiento previo. En el caso de la peritonitis secundaria, la presencia de sangre, contenido entérico, bilis, tejido necrótico y materiales inertes, pueden promover la infección.

Las guías de la Surgical Infection Society sobre terapia antimicrobiana para las infecciones intraabdominales establece que los pacientes cuyo peritoneo ha sido contaminado como resultado de lesiones intestinales que han sido reparadas quirúrgicamente dentro de las 12 horas, no son considerados como con una infección intraabdominal establecida. Los pacientes con perforaciones gastroduodenales de menos de 24 horas de duración también son considerados como con contaminación pero no con infección establecida. Estos pacientes deberían ser tratados profilácticamente con antimicrobianos por no más de 24 horas [1].

La Surgical Infection Society también establece que los pacientes que tienen un foco de infección totalmente removible, tales como una apendicitis o colecistitis aguda o gangrenosa pero no perforada, y aquellos con necrosis u obstrucción intestinal no acompañada por perforación o peritonitis deberían ser tratados profilácticamente con antimicrobianos por no más de 24 horas [1].

Los pacientes con condiciones más serias, por ejemplo, aquellos que incluyen perforación intestinal, deberían ser tratados como teniendo infecciones establecidas y suministrándoles agentes antimicrobianos por más de 24 horas [1].

Selección óptima de los antibióticos

Los factores críticos que influencian la elección del régimen de antibióticos son: si la infección es nosocomial o adquirida en la comunidad, las condiciones médicas subyacentes y la severidad de la enfermedad.

Agentes recomendados para las infecciones nosocomiales

Las infecciones adquiridas en el hospital o en otros centros asistenciales son causadas a menudo por organismos resistentes a uno o más antibióticos. Los patógenos nosocomiales comunes incluyen especies de Pseudomonas, Enterococcus, Candida e, infrecuentemente, anaerobios.

El tratamiento inicial inadecuado de las infecciones intraabdominales se asocia con mortalidad incrementada y fracaso del tratamiento. Por lo tanto, la Surgical Infection Society recomienda que los pacientes con infecciones adquiridas intrahospitalariamente y otros pacientes con riesgo elevado reciban un régimen antibiótico de amplio espectro que tenga actividad contra la mayoría de los organismos gram negativos aeróbicos / anaeróbicos facultativos [1]. Tales regímenes podrían incluir agentes beta lactámicos / beta lactamasa de rango extendido, carbapenems, cefalosporinas de 3º ó 4º generación como agente antianaeróbico, aztreonam más clindamicina y ciprofloxacina más metronidazol.

Los pacientes con peritonitis terciaria es probable que estén infectados con organismos que son difíciles de erradicar, tales como los estafilococos coagulasa negativos, enterococos (incluyendo los resistentes a la vancomicina) y bacterias gram negativas resistentes a múltiples drogas. La cobertura antibiótica contra los enterococos está indicada cuando los mismos son aislados en una infección nosocomial [3].

Los patrones locales de sensibilidad deberían ser usados para determinar la terapia antibiótica óptima. La misma puede ser un régimen con múltiples drogas, incluyendo la adición posible de una quinolona o aminoglucósido [1].

Agentes recomendados para las infecciones adquiridas en la comunidad

Los pacientes con infecciones intraabdominales leves a moderadas adquiridas en la comunidad deberían ser tratados con antibióticos con un espectro de actividad más estrecho que aquellos recomendados para las infecciones nosocomiales y con menos riesgo de efectos adversos. Estos podrían incluir ampicilina-sulbactam, cefazolina o cefuroxima más metronidazol, ticarcilina-clavulanato, ertapenem y quinolonas más metronidazol.

Los pacientes inmunodeprimidos o que tienen infecciones más severas, definidas por sistemas de puntaje aceptados, deberían recibir antibióticos de espectro más amplio (Tabla 1) [3]. Los antibióticos seleccionados deberían ser activos contra organismos gram negativos aeróbicos y facultativos; estos agentes pueden incluir meropenem, imipenem-cilastatina, una cefalosporina de 3º ó 4º generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima y cefepima) más metronidazol, ciprofloxacina más metronidazol y piperacilina-tazobactam.

La necesidad de cobertura para enterococos en la terapia antibiótica para las infecciones adquiridas en la comunidad está aún en debate. En las infecciones adquiridas en la comunidad, no se ha hallado que la terapia enterocócica altere los resultados y generalmente no es apropiada [3].

Antibióticos recientemente aprobados: moxifloxacina y tigeciclina

La moxifloxacina es uno de los antibióticos más recientemente aprobados para el tratamiento de la infección intraabdominal. La moxifloxacina fue equivalente a la piperacilina-tazobactam en un estudio de 379 pacientes con infección intraabdominal [4].

Los 2 agentes patógenos preterapia más comúnmente aislados en este estudio fueron la Escherichia coli y el Bacteroides fragilis; importantemente, 84,0% de los pacientes en el grupo de moxifloxacina y 78,2% en el grupo de comparación tenían infecciones polimicrobianas.