Introducción

En la última década, las técnicas mínimamente invasivas han revolucionado la vía de abordaje para la cirugía abdominal. La colecistectomía laparoscópica es considerada en la actualidad un estándar y la laparoscopía está siendo aplicada a otros procedimientos, incluyendo cirugía antirreflujo, apendicetomía, reparación herniaria y esplenectomía. Desde el primer reporte de una colectomía laparoscópica en 1991 [1], los desarrollos en el campo de la cirugía colorrectal laparoscópica (CCL) han sido rápidos y la CCL ha demostrado ser segura y factible en los centros terciarios de atención médica, con muchas series publicadas en la literatura [2-12].

Sin embargo, queda por ser evaluado si este abordaje es seguro y posible en el escenario de un hospital de comunidad. El propósito de este estudio es presentar los resultados de los primeros 100 procedimientos colorrectales laparoscópicos realizados en un hospital de comunidad por 2 cirujanos que hicieron por sí mismos la transición del abordaje abierto al laparoscópico.

Métodos

Desde octubre de 2000 a diciembre de 2003, 100 pacientes fueron admitidos para cirugía colorrectal electiva realizada por abordaje laparoscópico. Los primeros 20 casos estuvieron limitados a enfermedades benignas, con la excepción del caso 12, una mujer anciana con múltiples comorbilidades y un pequeño cáncer de sigmoides.
Durante las primeras 40 resecciones, 29 casos fueron excluidos del abordaje laparoscópico (13 hemicolectomías derechas, 3 hemicolectomías izquierdas, 8 resecciones sigmoideas, 2 resecciones anteriores y 3 resecciones abdóminoperineales). Los criterios de exclusión incluyeron: tumores grandes (> 5 cm), múltiples cirugías previas y hábito corporal grande (índice de masa corporal [IMC] > 40). En los 60 casos remanentes, no se excluyeron pacientes del abordaje laparoscópico.
Los 2 cirujanos generales involucrados en este estudio tenían práctica privada en North Bay por menos de 5 años y no tenían entrenamiento formal en cirugía laparoscópica avanzada. Para los primeros 25 casos, los cirujanos trabajaron conjuntamente. Durante el resto de la serie, los cirujanos fueron asistidos primariamente por médicos generales.

El North Bay District Hospital es un hospital rural de agudos de 200 camas en Northern Ontario que asiste a una comunidad de 50.000 personas con una captación de los alrededores de aproximadamente 50.000. El centro terciario más cercano está a una distancia de 350 millas. Todos los pacientes son derivados por sus médicos de familia.
Los datos fueron ingresados prospectivamente en una base de datos que fue desarrollada y mantenida por los cirujanos que realizaron los procedimientos (Tabla 1 ).

· TABLA 1: Campos de la base de datos

La profilaxis de la infección (preparación colónica y antibióticos) y la de la trombosis venosa profunda (5.000 unidades subcutáneas de heparina 1 hora antes de la operación) fueron usadas rutinariamente. Se obtuvo un consentimiento informado antes de la cirugía.
El neumoperitoneo se realizó insuflando a través de una aguja de Veres* en el hipocondrio izquierdo. Un trócar de visión directa se empleó para ingresar en la cavidad abdominal en varios cuadrantes, dependiendo del procedimiento. Un abordaje lateral fue usado para cada procedimiento y la disección se efectuó con tijeras ultrasónicas (Ultracision Harmonic Scalpel, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio). La ligadura alta de los vasos mesentéricos mayores se realizó intracorporalmente con engrampadoras endolineales (Endo GIA Universal 12 mm, con carga Endo GIA Roticular 30-2.0 mm, Auto Suture, US Surgical Corporation, Norwalk, Conn). Para los procedimientos del lado derecho, la resección intestinal y la anastomosis mecánica lado a lado (Multifire GIA 60, carga de 3.8 mm y TA 90, carga de 3.5 mm, Auto Suture, US Surgical Corporation) fueron realizadas extracorporalmente a través de una pequeña incisión en la línea media. Para las colectomías del lado izquierdo, el intestino fue transectado intracorporalmente con engrampadoras endolineales (Endo GIA Universal 12 mm con carga de 45-3.5 mm, Auto Suture, US Surgical Corporation). La pieza fue luego exteriorizada y resecada a través de una pequeña incisión de separación muscular en la fosa ilíaca izquierda. La reconstrucción del intestino se realizó bajo visión laparoscópica con una anastomosis término-terminal (Premium Plus CEEA 25-31 mm, Auto Suture, US Surgical Corp.). Cuando se efectuó una resección abdóminoperineal laparoscópica, la pieza se extrajo por el perineo.

Después de la operación, se alentó la deambulación precoz. La sonda nasogástrica fue usada temporalmente para descomprimir el estómago durante el procedimiento y luego fue removida. En todos los pacientes se comenzó con líquidos claros por boca inmediatamente después de la operación. La decisión de aumentar la alimentación se basó en la presencia de ruidos hidroaéreos intestinales y en la habilidad del paciente para tolerar los líquidos claros. Los pacientes fueron dados de alta cuando toleraban una dieta regular y eliminaban gases.
Los resultados son reportados como promedio (desviación estándar [DE]) o mediana (rango) cuando fue apropiado. Los resultados fueron evaluados con la prueba de t de Student de 2 colas y con la exacta de Fisher cuando fue apropiado. Un valor de p de menos de 0,05 fue considerado significativo.

* Escrito así en el original. El nombre correcto es Veress (RDA)

Resultados

El grupo de estudio incluyó 100 pacientes que fueron sometidos a CCL por enfermedades benignas y malignas. Hubo 56 mujeres y 44 hombres. La edad promedio fue de 64 años (DE 13,6 años) y el puntaje ASA (American Association of Anesthesiologists) fue de 2 (DE 0,7). EL IMC promedio fue de 27 (DE 5,1) y se calculó según la altura y el peso registrados en la planilla de anestesia. En los primeros 40 casos, el rango del IMC fue de 16 a 40. En los casos restantes, en los que no se excluyeron pacientes para el abordaje laparoscópico, el rango fue de 19 a 45.
La indicación más común para loa cirugía fue la enfermedad maligna (46 pacientes), seguida por la enfermedad diverticular (31 pacientes) y los pólipos (13 pacientes) (Tabla 2). Los procedimientos más comúnmente efectuados fueron las resecciones sigmoideas (35 pacientes) y las hemicolectomías derechas (21 pacientes) (Tabla 3). Diez pacientes fueron convertidos a cirugía abierta (Tabla 4). La media del tiempo operatorio fue de 165 minutos ( rango 70-350 minutos).

· TABLA 2: Indicaciones para la cirugía

Hubo 3 complicaciones intraoperatorias y 24 complicaciones postoperatorias (Tabla 5). Las 3 intraoperatorias involucraron hemorragias manejadas mediante conversión e incluyeron un desgarro del polo inferior del bazo, una lesión del plexo venoso sacro y una lesión del mesenterio colónico. De las 24 complicaciones postoperatorias, 14 fueron menores y 10 mayores. Las 14 complicaciones menores incluyeron 11 infecciones de la herida, 1 seroma, 1 neumonía y 1 episodio de insuficiencia cardíaca congestiva. Las 10 complicaciones mayores incluyeron lo siguiente:
- 2 fístulas anastomóticas que requirieron reoperación (ostomías de desfuncionalización)
- 2 casos de sangrado abdominal postoperatorio que requirieron reoperación (en ambos se evacuaron grandes hematomas pero no se halló la causa del sangrado activo).
- 1 estenosis anastomótica temprana (manejada con dilatación con balón).
- 3 obstrucciones del intestino delgado que requirieron reoperación (1 secundaria a una sutura inadvertida de la capa seromuscular del intestino delgado a la pared abdominal y 2 causadas por adherencias a la pelvis).
- 1 fístula colovaginal después de una resección baja por cáncer (tratada con ostomía de desfuncionalización).
- 1 dehiscencia de la herida (paciente con enfermedad pulmonar obstructiva severa de larga data).

· TABLA 5: Complicaciones postoperatorias

No hubo mortalidad intraoperatoria y 1 muerte postoperatoria, en una paciente de 71 años con enfermedad obstructiva pulmonar crónica (con oxígeno domiciliario) y enfermedad vascular periférica severa. La paciente tenía diverticulitis recurrente grave en la que había fracasado el tratamiento médico. Se le efectuó una evaluación preoperatoria completa y fue sometida a una resección sigmoidea electiva de rutina sin ninguna complicación intraoperatoria. Al 3º día postoperatorio desarrolló un shock cardiogénico y falleció por insuficiencia de múltiples órganos.

La media de la estadía hospitalaria de toda la serie fue de 4,5 días (rango 2-45 días). La media de la estadía para los 90 pacientes con abordaje laparoscópico exitoso fue de 4.0 días (rango 2-42 días) y para los otros 10 pacientes que requirieron conversión fue de 12,5 días (rango 6-45 días).
De las 100 resecciones colorrectales laparoscópicas, 46 fueron realizadas por enfermedad maligna. No hubo recurrencias en el sitio de colocación del trócar ni recidivas en la herida en un seguimiento promedio de 18 meses (DE 8,0). En los casos en donde la resección tuvo carácter curativo no hubo recidivas locorregionales en un seguimiento promedio de 18 meses (DE 8,0). El número promedio de ganglios resecados fue de 10,6 (DE 6,0).

Discusión

Muchos reportes de centros terciarios de atención médica han demostrado que la CCL es segura y factible, tanto para enfermedades benignas como malignas [6-11,13-15]. No obstante, no se ha demostrado aún si los mismos resultados pueden ser reproducidos en el escenario de un hospital de comunidad.
Los 2 cirujanos comunitarios de este trabajo hicieron por sí mismos la transición de la cirugía colorrectal abierta a la laparoscópica. Como parte de esa transición, no se emplearon dispositivos de ayuda manual. La experiencia laparoscópica de cada cirujano antes de la serie de casos colorrectales consistía primariamente de colecistectomías y apendicectomías. Durante la serie colorrectal, los cirujanos también desarrollaron experiencia en cirugía antirreflujo laparoscópica. En el caso 31, los cirujanos recibieron supervisión de un cirujano experto del Centre for Minimal Access Surgery (CMAS) de la McMaster University en Hamilton, Ontario. Durante la segunda parte de esta serie, como parte de un esfuerzo colaborativo de investigación con el CMAS, los cirujanos evaluaron varias formas de supervisión, incluyendo telesupervisión (telementoring) y asistencia telerobótica. También, durante la colaboración con el CMAS, uno de los cirujanos aceptó una convocatoria como integrante del equipo facultativo del CMAS.

En este estudio, hubo una tasa de conversión del 10%, que es similar a las tasas reportadas por centros terciarios [6,7,10,11]. Como fuera identificado por Schlachta y col., la experiencia en CCL del cirujano y el diagnóstico de enfermedad maligna, fueron los factores que predijeron el riesgo de la conversión [16].
Se comprobó que las preocupaciones oncológicas (en relación con el abultamiento tumoral y la habilidad de realizar una resección mesorrectal total adecuada) fueron responsables del 30% de las conversiones. La media del tiempo operatorio de esta serie fue de 165 minutos (rango 70-350) y está dentro del rango reportado por los centros terciarios [7,10,11].
En esta serie, las tasas de complicaciones intraoperatorias (3%) y postoperatorias (14% menores y 10% mayores) están bien dentro del rango publicado por los centros terciarios [6,7,10,11]. Se notó, sin embargo, una tasa más alta de infección temprana (26% o 9/34 pacientes). En mayo de 2002, después del caso 34 de esta serie, se introdujo un cambio en el protocolo de profilaxis de infección de la herida y el uso rutinario de un protector de pared. Después de ese cambio, la tasa de infección disminuyó un 3% (p < 0,001).
La media de estadía hospitalaria para toda la serie fue de 4,5 días (rango 2-45), que es similar a los resultados reportados por los centros terciarios [7,10,11]. Se confirmó que el abordaje laparoscópico en combinación con la alimentación temprana, rápida deambulación y equipos de enfermería preactivos, conducen a un alta temprana en el escenario de un hospital de comunidad.

La resección colorrectal laparoscópica por carcinoma continúa provocando debates. Los reportes tempranos de recidiva en el sitio de introducción del trócar y en la herida, con tasas de hasta el 10%, condujeron a preocupación en relación con el abordaje laparoscópico para la enfermedad maligna [10]. En la literatura más reciente, las recidivas en el sitio del trócar se estiman en menos del 2% [17-20]. En un seguimiento promedio de 18 meses, los autores no detectaron estas recidivas.
Lo apropiado de la cirugía rectal laparoscópica en vista de la ausencia de evidencia para resultados equivalentes también fue considerado. Los autores son concientes de que los cirujanos en los centros terciarios realizan cirugía rectal laparoscópica por cáncer, en ausencia de ensayos controlados randomizados. Sienten que esta localización tumoral podría ser incluida en su serie de casos a medida que los resultados sean seguidos a través de la base de datos. Durante la primera parte de esta serie, se intentó el abordaje laparoscópico en 3 casos de cánceres rectales y todos fueron convertidos debido a preocupaciones oncológicas sobre la resección mesorrectal total.

La cuestión relacionada con el número apropiado de ganglios linfáticos por espécimen es también un área de debate. En la literatura colorrectal laparoscópica, el número promedio de ganglios linfáticos recuperados va de 6 a 14 [20-23]. El promedio en esta serie fue de 10,6 (rango 1-27), que está bien dentro del rango publicado [20-23]. El número real de ganglios recuperados de una pieza quirúrgica está influenciado por la extensión de la resección oncológica, así como por la calidad de la evaluación anatomopatológica. Recientemente, los autores recibieron sesiones educativas enfocadas en la importancia de la resección oncológica y de la recolección patológica adecuada. Asimismo, el departamento de anatomía patológica ha contratado un nuevo técnico patólogo y un nuevo médico anatomopatólogo. Desde estos cambios, se ha comprobado un aumento significativo en el conteo de ganglios linfáticos en las piezas operatorias.

Conclusión

Los resultados de este estudio sugieren que es posible para cirujanos comunitarios realizar cirugía colorrectal laparoscópica para enfermedades benignas y malignas con resultados a corto plazo similares a los de los centros terciarios de asistencia médica. Los autores también sugieren que es posible para los cirujanos de comunidad, sin entrenamiento formal en cirugía laparoscópica avanzada, hacer por sí mismos la transición del abordaje abierto al laparoscópico.