Cirujanos de comunidad vs. centros terciarios | 19 SEP 07

Abordaje laparoscópico en cirugía colorrectal

Existen en la actualidad estudios realizados en centros terciarios de atención médica que demuestran su seguridad y factibilidad.
Autor/a: Dres. Sebang H, Hegge S, McKinley C Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi J Can Chir 2007; 50(2): 110-114
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

En la última década, las técnicas mínimamente invasivas han revolucionado la vía de abordaje para la cirugía abdominal. La colecistectomía laparoscópica es considerada en la actualidad un estándar y la laparoscopía está siendo aplicada a otros procedimientos, incluyendo cirugía antirreflujo, apendicetomía, reparación herniaria y esplenectomía. Desde el primer reporte de una colectomía laparoscópica en 1991 [1], los desarrollos en el campo de la cirugía colorrectal laparoscópica (CCL) han sido rápidos y la CCL ha demostrado ser segura y factible en los centros terciarios de atención médica, con muchas series publicadas en la literatura [2-12].

Sin embargo, queda por ser evaluado si este abordaje es seguro y posible en el escenario de un hospital de comunidad. El propósito de este estudio es presentar los resultados de los primeros 100 procedimientos colorrectales laparoscópicos realizados en un hospital de comunidad por 2 cirujanos que hicieron por sí mismos la transición del abordaje abierto al laparoscópico.

Métodos

Desde octubre de 2000 a diciembre de 2003, 100 pacientes fueron admitidos para cirugía colorrectal electiva realizada por abordaje laparoscópico. Los primeros 20 casos estuvieron limitados a enfermedades benignas, con la excepción del caso 12, una mujer anciana con múltiples comorbilidades y un pequeño cáncer de sigmoides.
Durante las primeras 40 resecciones, 29 casos fueron excluidos del abordaje laparoscópico (13 hemicolectomías derechas, 3 hemicolectomías izquierdas, 8 resecciones sigmoideas, 2 resecciones anteriores y 3 resecciones abdóminoperineales). Los criterios de exclusión incluyeron: tumores grandes (> 5 cm), múltiples cirugías previas y hábito corporal grande (índice de masa corporal [IMC] > 40). En los 60 casos remanentes, no se excluyeron pacientes del abordaje laparoscópico.
Los 2 cirujanos generales involucrados en este estudio tenían práctica privada en North Bay por menos de 5 años y no tenían entrenamiento formal en cirugía laparoscópica avanzada. Para los primeros 25 casos, los cirujanos trabajaron conjuntamente. Durante el resto de la serie, los cirujanos fueron asistidos primariamente por médicos generales.

El North Bay District Hospital es un hospital rural de agudos de 200 camas en Northern Ontario que asiste a una comunidad de 50.000 personas con una captación de los alrededores de aproximadamente 50.000. El centro terciario más cercano está a una distancia de 350 millas. Todos los pacientes son derivados por sus médicos de familia.
Los datos fueron ingresados prospectivamente en una base de datos que fue desarrollada y mantenida por los cirujanos que realizaron los procedimientos (Tabla 1 ).

· TABLA 1: Campos de la base de datos

Datos paciente

Datos cirugía

Resultados

Anat. Patológica

Edad/sexo Fecha  Conversión Tamaño de la pieza
IMC Tiempo operatorio Complicaciones intraoperatorias Márgenes
Puntaje ASA Asistentes Complicaciones postoperatorias Clasificación TNM
Pruebas preoperatorias Enfermeras Seguimiento Recidiva al ultimo seguimiento

La profilaxis de la infección (preparación colónica y antibióticos) y la de la trombosis venosa profunda (5.000 unidades subcutáneas de heparina 1 hora antes de la operación) fueron usadas rutinariamente. Se obtuvo un consentimiento informado antes de la cirugía.
El neumoperitoneo se realizó insuflando a través de una aguja de Veres* en el hipocondrio izquierdo. Un trócar de visión directa se empleó para ingresar en la cavidad abdominal en varios cuadrantes, dependiendo del procedimiento. Un abordaje lateral fue usado para cada procedimiento y la disección se efectuó con tijeras ultrasónicas (Ultracision Harmonic Scalpel, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio). La ligadura alta de los vasos mesentéricos mayores se realizó intracorporalmente con engrampadoras endolineales (Endo GIA Universal 12 mm, con carga Endo GIA Roticular 30-2.0 mm, Auto Suture, US Surgical Corporation, Norwalk, Conn). Para los procedimientos del lado derecho, la resección intestinal y la anastomosis mecánica lado a lado (Multifire GIA 60, carga de 3.8 mm y TA 90, carga de 3.5 mm, Auto Suture, US Surgical Corporation) fueron realizadas extracorporalmente a través de una pequeña incisión en la línea media. Para las colectomías del lado izquierdo, el intestino fue transectado intracorporalmente con engrampadoras endolineales (Endo GIA Universal 12 mm con carga de 45-3.5 mm, Auto Suture, US Surgical Corporation). La pieza fue luego exteriorizada y resecada a través de una pequeña incisión de separación muscular en la fosa ilíaca izquierda. La reconstrucción del intestino se realizó bajo visión laparoscópica con una anastomosis término-terminal (Premium Plus CEEA 25-31 mm, Auto Suture, US Surgical Corp.). Cuando se efectuó una resección abdóminoperineal laparoscópica, la pieza se extrajo por el perineo.

Después de la operación, se alentó la deambulación precoz. La sonda nasogástrica fue usada temporalmente para descomprimir el estómago durante el procedimiento y luego fue removida. En todos los pacientes se comenzó con líquidos claros por boca inmediatamente después de la operación. La decisión de aumentar la alimentación se basó en la presencia de ruidos hidroaéreos intestinales y en la habilidad del paciente para tolerar los líquidos claros. Los pacientes fueron dados de alta cuando toleraban una dieta regular y eliminaban gases.
Los resultados son reportados como promedio (desviación estándar [DE]) o mediana (rango) cuando fue apropiado. Los resultados fueron evaluados con la prueba de t de Student de 2 colas y con la exacta de Fisher cuando fue apropiado. Un valor de p de menos de 0,05 fue considerado significativo.

* Escrito así en el original. El nombre correcto es Veress (RDA)

Resultados

El grupo de estudio incluyó 100 pacientes que fueron sometidos a CCL por enfermedades benignas y malignas. Hubo 56 mujeres y 44 hombres. La edad promedio fue de 64 años (DE 13,6 años) y el puntaje ASA (American Association of Anesthesiologists) fue de 2 (DE 0,7). EL IMC promedio fue de 27 (DE 5,1) y se calculó según la altura y el peso registrados en la planilla de anestesia. En los primeros 40 casos, el rango del IMC fue de 16 a 40. En los casos restantes, en los que no se excluyeron pacientes para el abordaje laparoscópico, el rango fue de 19 a 45.
La indicación más común para loa cirugía fue la enfermedad maligna (46 pacientes), seguida por la enfermedad diverticular (31 pacientes) y los pólipos (13 pacientes) (Tabla 2). Los procedimientos más comúnmente efectuados fueron las resecciones sigmoideas (35 pacientes) y las hemicolectomías derechas (21 pacientes) (Tabla 3). Diez pacientes fueron convertidos a cirugía abierta (Tabla 4). La media del tiempo operatorio fue de 165 minutos ( rango 70-350 minutos).

· TABLA 2: Indicaciones para la cirugía

Indicaciones Nro. casos
Adenocarcinoma 

46

Diverticulitis

31

Pólipos

13

Enfermedad inflamatoria intestinal

5

Intususcepción

1

Quiste duplicación

1

Incontinencia fecal

1

Proctitis actínica

1

Traumatismo cerrado

1


· TABLA 3: Procedimientos colorrectales laparoscópicos efectuados

Procedimientos

Nro. casos

Resección ileocecal

4

Anastomosis ileorrectal

1

Hemicolectomía derecha

21

Resección colon transverso

3

Hemicolectomía izquierda

9

Resección sigmoidea

35

Resección anterior baja

12

Operación de Hartmann

3

Reconstrucción de Hartmann

5

Colectomía subtotal

2

Proctocolectomía

1

Proctectomía

1

Resección abdómino-perineal

3

 

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