Mejorar el sueño infantil y la salud mental materna

Introducción

La depresión materna produce un impacto negativo en su calidad de vida, en la relación madre-hijo y en el desarrollo del niño. Pese a una prevalencia de depresión postparto del 15%, muchas veces no se realiza diagnóstico o se rechaza el tratamiento. Los problemas en el sueño del niño se asocian con alteración de la salud materna. En un estudio previo, los autores observaron que tratando los problemas de sueño infantil se reducía la depresión materna. En otro estudio randomizado, una única intervención con medidas para ayudar al niño a dormir solo, demostró que éstos dormían más que los controles a las 12 semanas de vida, pero sin afectar el estado de depresión materna. El resto de los ensayos han sido limitados.
Este estudio se realizó en un centro de atención primaria estatal, con entrenamiento del personal para manejar los problemas del sueño infantil en una amplia muestra demográfica, presumiendo que una simple intervención podría mejorar el dormir del niño y lograr bienestar materno. Se documentaron los costos de la intervención y los gastos del sistema de salud.

Métodos

El estudio se realizó en Melbourne, Victoria, Australia. Sus 31 áreas locales (LGAs) fueron divididas según status socioeconómico bajo, medio y de cada grupo se seleccionaron dos. Participaron todas las enfermeras dedicadas a salud materno-infantil de las 6 áreas. El 91% de los padres asistieron a una consulta de salud gratuita a los 4 meses de edad del niño; los que concurrieron entre Octubre-Noviembre del 2003 fueron invitados a participar del estudio. Se excluyeron los niños menores de 32 semanas de edad gestacional y las madres con inglés deficiente como para contestar correctamente el cuestionario administrado.
En el control de los siete meses de vida del niño, las madres y los centros de salud materno-infantil fueron divididos aleatoriamente (estratificados por LGA) como grupo intervención o grupo control. Las madres que refirieron  problemas de sueño infantil en el cuestionario abarcaron la muestra del estudio.

Intervención: Las enfermeras concurrieron a dos sesiones conducidas por un pediatra y un psicólogo infantil, que incluían entrenamiento didáctico, información escrita, role-playing y resolución de situaciones comunes.
En la primera consulta (control de salud a los 8 meses de edad) las enfermeras identificaron el  problema del sueño y sus posibles soluciones, y realizaron un plan individualizado de manejo  con la madre. Se discutió mediante folletos los patrones normales del sueño a los 6-12 meses de edad y las posibles asociaciones para su alteración, y también sobre manejo de la alimentación nocturna y del chupete.
Se ofreció a las madres la opción de elegir entre dos intervenciones educativas: 1) control del llanto, haciendo que los padres respondan al mismo cada vez a mayores intervalos de tiempo, para permitir que el niño se duerma solo o 2) “camping out”, es decir, quedarse con el niño  hasta que se duerma, quitando gradualmente la presencia parental en tres semanas.
Las madres tomaron registro diario del sueño del niño hasta la cita de seguimiento a las dos semanas, para facilitar el reconocimiento de los patrones y de las mejoras en el sueño.

Medidas: Las madres completaron cuestionarios a los 4 meses (datos  sociodemográficos), 7 meses (para establecer problemas del sueño), y a los 10 y 12 meses (para medir resultados). El resultado primario fue el informe materno sobre el sueño infantil como indicador de  frecuencia y duración de los despertares nocturnos. Como resultado secundario se consideró el bienestar materno, evaluado mediante la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS)  (punto de corte para depresión >9) y el SF-12 para salud física y mental cuyos valores más altos indicaban mejor estado de salud. Otras medidas de resultado fueron calidad y cantidad del sueño materno (dicotomizados en bueno/malo y suficiente/insuficiente) y evaluación materna del carácter del niño mediante la escala global de temperamento infantil (puntajes más altos indican bebés más difíciles). Las madres también evaluaron la intervención de la enfermera mediante una escala para indicar satisfacción y utilidad de la información. Detallaron  frecuencia de uso de las estrategias, el apoyo de sus parejas en su uso, si habían recibido otro tipo de ayuda y de donde provenía. En el cuestionario a los 12 meses, las madres consideraron las estrategias de su enfermera como “provechosas” o “inútiles”.

Costos: A los 10 y 12 meses, las madres informaron sobre número de visitas al centro de salud para asesoramiento, pautas dadas por otros profesionales y ayuda no profesional. Las enfermeras informaron sobre número y duración de las visitas de las madres del grupo intervención. El costo de los materiales para la intervención y para el programa de entrenamiento de enfermeras fue calculado del presupuesto de la investigación.

Muestra: Para una diferencia del 20% en el resultado primario (70% en el grupo control y 50% en el grupo intervención) un estudio randomizado requeriría 103 lactantes en cada grupo para tener un poder del 80% con un 5% de significancia. El tamaño muestral se vio aumentado por un efecto de diseño a 124 lactantes por grupo de estudio para permitir la correlación de respuestas dentro del mismo grupo.

Análisis: Se compararon resultados y costos entre el grupo intervención y el control a los 10 y 12 meses. Se determinó si el impacto de la intervención sobre los problemas del sueño infantil y el resultado cuantitativo de la EPDS era mayor entre madres con alto nivel de depresión (EPDS >9) que en aquellas con puntajes bajos. Los resultados cuantitativos y los costos fueron analizados usando regresión lineal, y los resultados dicotómicos usando regresión logística.