Dr. Xavier Palacios P.
Cirujano - Urólogo. Especialista en Trasplante Renal
Partamos de dos fechas: julio de 2005, se realiza el primer trasplante de riñón en la Ciudad de Cuenca; abril de 2007, décimo trasplante en el Hospital Monte Sinaí de esta Ciudad, una de las más importantes del Ecuador.
En los diez procedimientos quirúrgicos participó el doctor Xavier Palacios, cirujano urólogo, especialista en Trasplante Renal y jefe del Servicio de Urología del Hospital Monte Sinaí, para quien la extracción del riñón de un donante que se va a implantar en un paciente receptor va más allá del ámbito médico, puesto que allí se conjugan las expectativas de un ser humano que quiere cambiar su vida y de un equipo de médicos que contribuye a este propósito, superando una serie de inconvenientes tanto técnico-científicos como socioculturales.
¿Qué pasos siguió el Hospital Monte Sinaí para realizar Trasplante Renal?
Inicialmente tuvimos que calificar al Hospital Monte Sinaí ante el Organismo Nacional de Trasplantes de Órganos y Tejidos (ONTOT), entidad que rige esta actividad en el Ecuador. Para ello implementamos áreas físicas especializadas, laboratorio de histocompatibilidad, imagenología con la incorporación de angiotomografia y tecnología de punta para quirófanos, capacitación del personal médico, paramédico y enfermería; necesitábamos disponer de todos los insumos, medicación, materiales de quirófano, etc.
Se realizaron inspecciones de las áreas del Hospital por parte de directivos del ONTOT, se revisaron los curriculum de los miembros del equipo. Y luego de cumplir con todos los requisitos legales y técnicos, obtuvimos el credenciamiento del Hospital, como el primer Centro Trasplantador del Austro del país.
Sin embargo, no fue fácil iniciar nuestra Unidad de Trasplante Renal, pues en el camino nos encontramos con muchas dificultades, que si no hubiera sido por el apoyo que tuvimos de la Institución y de los colegas que forman parte del equipo, tal vez no se hubiera hecho realidad. El primer trasplante lo realizamos en medio de críticas, incertidumbres, estrés, preocupaciones, pero salimos exitosos. Créame, no fue fácil ser los pioneros en trasplante de órganos en la ciudad de Cuenca.
En la actualidad la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Monte Sinaí, la única a nivel del Austro del país, y pionera en este tipo de procedimientos, se encuentra en pleno funcionamiento y ha realizado ya 10 trasplantes renales en apenas 20 meses, lo cual demuestra la intensa actividad transplantológica que realiza.
Uno de los problemas para realizar trasplantes es la falta de órganos, ¿cómo está procediendo el Hospital para enfrentarlo?
Definitivamente, uno de los problemas existentes a nivel nacional e internacional es la limitada donación de órganos para trasplantes, debido sobre todo a la falta de una “Cultura de Donación”, lo cual ha determinado que muchos pacientes enrolen listas de espera y muchas veces no consiguen trasplantarse.
Nosotros hemos iniciado una campaña para fomentar la donación cadavérica. Es decir pacientes que se encuentran en muerte cerebral por diferentes causas, para lo cual existen ya parámetros clínicos muy bien establecidos para poder catalogarlos como tal.
Esta campaña consiste en que todo paciente que viene a hospitalizarse, recibe un formulario, para que si “voluntariamente” acepta ser donante de órganos simplemente lo llena, y nos entrega una copia notariada de su documento de identidad, y él recibe un carné convirtiéndose así en un donante de órganos del Monte Sinaí.
Es decir, si este paciente sufre algún accidente grave, él en vida autorizó la donación de sus órganos, los cuales podemos utilizarlos para la actividad trasplantológica.
De los trasplantes realizados en el Hospital Monte Sinaí, ¿cómo se dio la donación?
Los diez pacientes que nosotros hemos trasplantado han sido con donantes vivos relacionados, que es lo que la ley nos faculta, es decir, de hijos a padres, o de padres a hijos, o entre hermanos.
¿Cómo se realiza la preparación del donante y el receptor?
Hay que seguir un protocolo de preparación muy estricto con el donante y el receptor. El donante en verdad es al que más lo valoramos, puesto que teóricamente es una persona sana que donaré un órgano sano, y tenemos que garantizar su integridad física y psicológica luego del procedimiento.
Para ello se realizan exámenes de laboratorio de diferentes funciones vitales y radiológicos para estudiar la anatomía renal, así como valoraciones de diferentes especialidades como ginecología, urología, cardiología, nefrología, inmunología, odontología, psicológicas, etc. Hay que descartar enfermedades infecciosas, degenerativas, neoplásicas, etc.
Las pruebas de histocompatibilidad son definitivamente lo más importante. En la actualidad se considera que con estudios de compatibilidad sobre el 60% se puede efectuar el trasplante. Todo este proceso de preparación dura entre uno y dos meses.
¿Qué esquema terapéutico utilizan en su hospital?
Algo que ha revolucionado la práctica de los trasplantes es la inmunosupresión. Las drogas que tenemos en la actualidad nos permiten trasplantar con más seguridad y con menos riesgos de rechazos.
En nuestro medio, utilizamos básicamente azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetil y corticoides. Esto ha permitido en los últimos años disminuir considerablemente las tasas de rechazo, que a escala nacional y mundial están entre 8% y 10%.
Entonces, en su hospital utilizan el esquema triple de inmunosupresión.
Nosotros seguimos utilizando el esquema triple que tiene la fase de inducción y la fase de mantenimiento. La fase de inducción la realizamos con azatioprina, ciclosporina y corticoides, y la fase de mantenimiento que inicia en el postoperatorio, suspendemos la azatioprina y mantenemos ciclosporina más micofenolato mofetil y corticoide.
¿Qué aspectos son importantes considerar durante la cirugía del trasplante renal?
Existen detalles muy importantes, que comienzan desde la extracción del riñón en el donante hasta la implantación del riñón en el receptor.
Si usted me pregunta ¿qué es lo más importante durante el procedimiento quirúrgico del trasplante? Creo que existen varios aspectos que tienen que ser tomados muy en cuenta, por ejemplo durante la nefrectomía en el donante, el control de la presión arterial del paciente es fundamental para mantener una muy buena perfusión renal, tener mucho cuidado con el pedículo renal durante su disección al igual que la vascularización ureteral, y sobre todo evitar al máximo la isquemia prolongada del riñón, es decir, tenemos que hacer un procedimiento rápido, seguro, con una manipulación muy precisa de los vasos arteriales y venosos del riñón del donante, y luego mantenerlo en hipotermia, hasta iniciar la perfusión del riñón.
¿Qué es la perfusión renal?
La perfusión renal consiste en infundir una solución especial (Custodiol) a través de la arteria del riñón y lavar toda la sangre que existe en el órgano; esto se lo hace todo el tiempo durante un proceso de hipotermia en lactato de ringer congelado. Este proceso garantiza una conservación adecuada del riñón durante el trasplante, y una mejor respuesta metabólica luego del trasplante. En este momento y durante la perfusión con Custodiol, realizamos lo que se llama cirugía de banco, que consiste en la preparación del pedículo vascular, es decir de la arteria y vena renales, del uréter y ligadura de linfáticos regionales.
Una vez que el riñón está muy bien perfundido, procedemos a la cirugía del injerto en el receptor. De igual forma, hay que tener mucho cuidado al hacerlo sobre todo con las anastomosis vasculares, fundamentalmente con la arterial. Comenzamos uniendo la vena del riñón del donante, con la vena iliaca externa del receptor; posteriormente pasamos a la anastomosis arterial donde unimos la arteria del riñón del donante con la arteria iliaca interna del receptor, retiramos los clamps vasculares y comienza la perfusión arterial de ese riñón. Finalmente reimplantamos el uréter en la vejiga del receptor. Todo el proceso de trasplante dura aproximadamente 3 horas.
Durante este momento, también hay otro detalle muy importante a ser tomado en cuenta, como ver que la arteria del receptor esté buena, es decir que no tenga placas de ateroma, porque cuando existe este problema tenemos que ver otras opciones de anastomosis.
¿En qué momento comienza a funcionar el riñón trasplantado?
Una vez que el riñón ya está perfundido, que está llegando sangre, comienza a funcionar inmediatamente. En todos los trasplantes que hemos realizado evidenciamos diuresis inmediata; éste es un factor pronóstico muy importante en los trasplantes, que es cuando el riñón comienza a producir orina.
¿En qué tiempo se puede determinar que el procedimiento fue exitoso?
En trasplante renal existen los "tiempos críticos". Por ejemplo, las seis primeras horas son importantes sobre todo con las anastomosis arterial y venosa, por el riesgo de hemorragias postoperatorias inmediatas. Después viene otro periodo, el de suficiencia vascular adecuada, digámoslo así, en el cual vamos a hacer un seguimiento postoperatorio de estos pacientes, mediante ecografía doppler, para ver cómo va la permeabilidad arterial y venosa.
En general, las primeras 48 horas son críticas; por ello el monitoreo del paciente es permanente, mediante el control de la presión arterial, presión venosa central, control de diuresis, reposición hídrica, electrolitos, glicemia, etc. Esto es fundamental, pues un descuido puede determinar la pérdida del injerto. Por estas razones, es una norma en la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Monte Sinaí, que el paciente pase a la unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio inmediato, donde se sigue igualmente un protocolo muy riguroso de control.
De los diez trasplantes de riñón realizados, nueve pacientes evolucionaron satisfactoriamente y retornaron muy bien a sus casas; con función renal normal. Desgraciadamente una paciente diabética presentó trombosis arterial y perdió su injerto, por lo que fue necesario someterla a transplantectomía luego de 2 meses de la cirugía. Son los riesgos que se corren con los trasplantes.
¿En qué porcentaje existe riesgo de rechazo?
Más o menos entre 8% al 10%. Esta tasa de rechazo sube un poco más (20%) cuando se trabaja con donación cadavérica, puesto que en esos casos no podemos hacer todo el estudio de histocompatibilidad, ya que son pacientes con muerte cerebral y no relacionada con los receptores. En estos casos, el trasplante se realiza únicamente basándose en el grupo sanguíneo y en una reacción antígeno-anticuerpo que se realiza en el momento de la autorización para la donación.
Normalmente, un paciente que sufre el rechazo del órgano es sometido inicialmente a tratamiento para el rechazo con medicación especial; desgraciadamente existen algunos pacientes en los cuales es necesario retirar su injerto mediante la transplantectomía. Sin embargo ese paciente puede volver a transplantarse luego de 6 meses, es decir, no es que porque hubo un trasplante fallido no podemos volver a trasplantar.
¿Qué tanta seguridad propician los actuales medicamentos para evitar el rechazo del órgano?
En la actualidad tenemos varios protocolos de inmunosupresión para prevenir el rechazo, y cada vez utilizamos con mayor seguridad los inmunosupresores, por una razón que es muy importante, ahora ya podemos dosificar en sangre la inmunosupresión. Por ejemplo, ahora dosificamos ciclosporina en sangre y bajamos paulatinamente la dosis hasta dejar en niveles de inmunosupresión básales, evitando así complicaciones que pueden presentarse por el uso de esta droga, especialmente la nefrotoxicidad.
Nuevas drogas para inmunosupresión, como la rapamicina, están comenzando a reemplazar a la ciclosporina a partir del primer mes del trasplante, ya que se ha demostrado que tiene menor efecto nefrotóxico en los injertos. Todo esto nos ayuda para que los resultados del trasplante sean cada vez mejores.
Del primer trasplante de riñón realizado al más reciente, ¿qué ha cambiado en usted?
Esta pregunta es muy buena, porque cuando hablamos de trasplante no tenemos que hablar como de una cirugía más. Es diferente la actividad de trasplante, que operar una próstata, que operar un cálculo, son cosas totalmente diferentes. ¿Por qué? Porque dentro del proceso del trasplante existen muchos factores (psicológicos, morales, éticos, familiares, afectivos, profesionales) y además gran expectativa, que entran en juego tanto en el paciente como en el médico. Nosotros trabajamos con pacientes que tienen insuficiencia renal crónica, es decir, son pacientes graves, de alto riesgo.
Pero sobre todo, el paciente que viene al trasplante sabe que tiene la oportunidad de cambiar su vida, esto es fundamental. En una entrevista un paciente me dijo: "Vivir con la diálisis es lo mismo que vivir con oxígeno; si no me hago diálisis, me muero". Y luego del trasplante cambia no sólo físicamente sino psicológicamente. Todo esto a uno le impresiona.
¿Qué tipo de pacientes son los de mayor riesgo para trasplante de riñón?
Existen una serie de pacientes con riesgo para trasplante, como son los diabéticos, pacientes añosos, hipertensos graves o con enfermedades degenerativas, estos son pacientes críticos y difícil manejo. Hay que pensar y valorar muy bien a este grupo de pacientes antes de indicar un trasplante renal, y además saber que necesitan de una preparación más compleja.
El paciente diabético, por ejemplo, tiene mucha comorbilidad asociada, es decir, patologías o daños asociadas por su misma enfermedad, que muchas de las veces nos impide realizar trasplantes. Sin embargo, algunos grupos de diabéticos que se encuentran en buen estado general, que no son demasiado añosos y sobre todo que se encuentran en régimen de insulina, pueden calificar para someterse a trasplante renal; pero insisto tienen que ser muy bien seleccionados para en lo posible evitar fracasos y frustraciones.
Por estas razones, en varios centros del mundo al paciente diabético se le somete simultáneamente a trasplante de riñón y páncreas. ¿Por qué? Porque al controlar la diabetes con el trasplante de páncreas, que puede afectar al injerto, garantizamos una mejor sobrevida de ese riñón a largo plazo, pues los riesgos disminuyen considerablemente.
El trasplante de órganos es una actividad muy costosa, ¿de qué forma el Estado puede apoyar para mejorar esta situación?
El Ministerio de Salud Pública debería regular los costos de los medicamentos para la inmunosupresión, para que sean más accesibles para los pacientes, garantizar que se disponga en el país de todos los insumos necesarios para este tipo de procedimientos, como por ejemplo las soluciones de perfusión. ¡Cómo es posible que a nivel país, no se disponga de este material! Puesto que fue retirado del mercado nacional, por disposición del laboratorio que lo fabrica, lo cual prácticamente ha paralizado las actividades transplantológicas.
Pienso, que el Ministerio de Salud debería realizar convenios con instituciones del sector privado, para que se pueda realizar este tipo de actividades conjuntamente con el sector público, pues la medicina privada tiene que entrar a colaborar con las instituciones públicas como es el Ministerio de Salud y el Seguro Social, pero de ellos también tiene que existir el compromiso de no bloquear estos procesos.
HOJA DE VIDA
Xavier Palacios Palacios, MD.
Edad: 39 años
Cirujano - Urólogo
Especializado en Brasil y EE.UU.
Subespecialidad en Oncología Urológica, Trasplante Renal y Endourología
Jefe del Servicio de Urología y Nefrología del Hospital Monte Sinaí, Cuenca – Ecuador
Miembro de la American Urological Association
Consultorios Monte Sinaí.
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