Actualización sobre la evaluación clínica y el tratamiento | 11 MAY 14

Síndrome de dolor patelofemoral

La “rodilla de corredor” es la causa más común de dolor de rodilla en la medicina ambulatoria.
Autor/a: S. Dixit, J.P. Difiori; M. Burton; B Mines Fuente: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed. Sameer Dixit, John P. Difiori, Monique Burton, Brandon Mines, Emory University, Atlanta, Georgia. Management of Patellofemoral Pain Syndrome. Am Fam Physician 2007;75:194-202, 204.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibiografía
Desarrollo

El síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) es la causa más común de dolor de la rodilla en la medicina ambulatoria. También se lo suele denominar “dolor de la rodilla anterior” o “rodilla del corredor” por ser el diagnóstico más común en los corredores (16 a 25% de las lesiones en estos atletas) y centros de medicina del deporte.

El 12% de las molestias por las que se consulta ambulatoriamente tiene su origen en la rodilla anterior. Está causado por el desequilibrio entre las fuerzas que controlan la tracción patelar durante la flexión y la extensión de la rodilla, en particular con sobrecarga de la articulación.

Definición

El SDPF puede definirse como el dolor de la rodilla que comprende a la rótula y el retináculo excluyendo otras patologías intraarticulares y peripatelares. La condromalacia de la rótula, una enfermedad en la que el cartílago articular patelar se ablanda, solo aparece en un subgrupo de pacientes con dolor en la rodilla anterior.

Anatomía y bioquímica

La articulación patelofemoral (APF) está compuesta por la rótula y la tróclea femoral. La rótula actúa como un elevador y también aumenta el momento del brazo de la APF, el cuádriceps y los tendones patelares. El contacto de la rótula con el fémur se inicia a los 20 grados de flexión y aumenta más a medida que la rodilla se flexiona, alcanzando un máximo de 90 grados.

La estabilidad de la APF depende de estabilizadores dinámicos y estáticos, los cuales controlan el movimiento de la rótula dentro de la tróclea, denominado “deslizamiento patelar”. El deslizamiento patelar puede estar alterado por el desequilibrio de esas fuerzas de estabilización, afectando la distribución de fuerzas sobre la superficie de la APF, la rótula y los tendones del cuádriceps y, los tejidos blandos adyacentes.

Las fuerzas de la rótula oscilan desde un tercio a la mitad del peso corporal durante la caminata, hasta tres veces el peso corporal durante el ascenso de una escalera y hasta siete veces el peso corporal durante la posición en cuclillas. El conocimiento de las anormalidades del deslizamiento patelar permite apreciar la causa posible del SDPF y determinar el tratamiento.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que predisponen al SDPF son varios, los que actúan a través de las alteraciones de la alineación o el deslizamiento de la rótula., aumentando las fuerzas de la APF o, por la combinación de cuadros biomecánicos. El exceso de uso, el trauma y los factores anatómicos son los más comunes.
 

Los síntomas típicos incluyen el dolor por delante o alrededor de la rótula que aumenta al correr y con las actividades que involucran la flexión de la rodilla. Los hallazgos en pacientes con SDPF van desde la limitación de la motilidad patelar hasta la rótula hipermóvil. Para confirmar el diagnóstico, es importante el examen de la rótula y las estructuras adyacentes. En general, no es necesario el diagnóstico radiográfico antes de comenzar el tratamiento. La radiografía es útil en los pacientes con antecedentes de trauma o cirugía, derrame articular, mayores de 50 años (para descartar la artrosis) y en aquellos en los que el tratamiento no alivia el dolor.

La fisioterapia es eficaz. Hay poca evidencia que avale el uso sistemático de aparatos ortopédicos o de antiinfalamatorios no esteroides (AINE). La cirugía solo está indicada cuando no se obtienen buenos resultados con el programa de rehabilitación. Es importante la educación de los pacientes para modificar los factores de riesgo y prevenir la recurrencia.

Entre las causas del SDPF, a menudo se ha comprobado la malalineación de la extremidad inferior (causada por anormalidades tales como el ángulo Q del pie aumentado, pié plano o pronación subastragalina). Sin embargo, dicen los autores, la evidencia para afirmar que existe una relación causal entre las mediciones estáticas de la malalineación de la extremidad inferior y la lesión de la extremidad inferior es limitada.

En un estudio prospectivo, un subgrupo pequeño de corredores con SDPF tenía diferencias en la dorsiflexión del tobillo, genu varum y pie varo comparados con los participantes sin lesiones. El análisis del componente dinámico puede brindar información más útil sobre el papel que desempeña la morfología de la extremidad inferior en el desarrollo del síndrome.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial del SDPF se resume en la tabla siguiente. El diagnóstico requiere una historia clínica  y examen físico completos.
 

Antecedentes

Los pacientes con SDPF describen el dolor local por “delante”, “por debajo” o “alrededor de la rodilla”. Los síntomas suelen tener un comienzo gradual, aunque algunos casos pueden tener su origen en un traumatismo y ser bilaterales. Los síntomas comunes incluyen rigidez o dolor, o ambos, al permanecer sentado mucho tiempo con las rodillas flexionadas (a veces denominado “signo del teatro”) y, dolor con las actividades que cargan la APF, como estar en cuclillas, descender escaleras o estar agachado o corriendo.

El dolor puede ser difícil de localizar para el paciente. Al solicitar que señale el punto doloroso, es posible que coloque sus manos sobre la cara anterior de la rodilla o dibuje un círculo con sus dedos alrededor de la rótula (“signo del círculo”). El dolor suele ser descrito como “dolorimiento” pero a veces puede ser intenso.

Las molestias en la rodilla pueden ser leves lo cual no representa una inestabilidad patelar verdadera sino una inhibición transitoria del cuádriceps por dolor o falta de entrenamiento. Sin embargo, dicen los autores, es importante descartar la subluxación o dislocación rotuliana porque la inestabilidad patelar puede estar asociada al SDPF.

La tumefacción de la rodilla es característica del SDPF, aunque los pacientes pueden relatar una sensación de envaramiento, en especial al flexionar la rodilla. Puede haber sansación de “resalto” o “clic”. El bloqueo de la articulación no es un síntoma de SDPF e indica la rotura del menisco o la presencia de cuerpos libres.

Debido a que el SDPF suele estar relacionado con el excesivo uso de la rodilla, en la actualidad se han modificado la frecuencia, la duración y la intensidad del entrenamiento físico. Otras posibilidades etiológicas son el uso de calzado inapropiado, o los ejercicios de resistencia de las extremidades inferiores y actividades condicionantes (carreras y posición en cuclillas).

Es necesario investigar el antecedente de lesión, incluyendo la subluxación o dislocación patelar, trauma o cirugías porque pueden causar una lesión directa del cartílago articular o alterar las fuerzas que actúan en la APF, provocando dolor en la rodilla anterior.

Examen físico

Su objetivo es identificar las patologías que puedan alterar los mecanismos patelofemorales.
 


Inspección

Los pacientes deben ser examinados de pie con las piernas descubiertas y a pesar de ser de utilidad limitada, se hace la medición estática del alineamiento de los miembros inferiores; además, se buscan cicatrices quirúrgicas y se observa la marcha.

El desplazamiento dinámico de la rótula puede evaluarse haciendo que el paciente se agache y se levante. El desequilibrio entre las fuerzas mediales y laterales (causado por la disfunción del músculo vasto oblicuo o por la falta de flexibilidad de las estructuras laterales) puede manifestarse por una desviación súbita medial de la rótula, dado que la misma se sitúa precozmente en la tróclea durante la flexión, conocido como signo “J”. Este signo también puede ser observado con el paciente en posición supina o sentado, haciéndole extender la rodilla desde la posición en flexión. Al final de la extensión se puede observar la desviación lateral de la rótula.

Se debe evaluar el volumen del músculo cuádriceps, en especial del vasto oblicuo, mediante la inspección y comparándolo con el lado opuesto. La medición del contorno del cuádriceps al comienzo de la rehabilitación sirve como guía para evaluar el resultado.

Palpación

Se coloca al paciente en posición supina y la rodilla extendida. Se buscan signos de derrame, aunque no es frecuente en el SDPF, y  otras causas de gonalgia. El tono del cuádriceps se evalúa mediante la palpación en reposo y durante la contracción isométrica. Una palpación cuidadosa permite ubicar el sitio del dolor. También se examinan los ligamentos. 

Amplitud de movimientos

Se determina la amplitud de los movimientos pasivos y activos de la rodilla y la cadera. El dolor con rotación interna o externa de la cadera puede indicar dolor referido por patología de la articulación de la cadera y debe ser evaluado posteriormente. Los pacientes con SDPF suelen conservar la amplitud de los movimientos de la rodilla. La crepitación asintomática sin pérdida de la amplitud de movimiento es un hallazgo inespecífico, aunque la crepitación dolorosa puede corresponder a la lesión del cartílago o artrosis. 

 

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