Laparoscopía en el manejo contemporáneo de la apendicitis aguda

Desde su descripción inicial por Semm en 1983 [1], la apendicectomía laparoscópica (AL) ha tenido un uso aumentado en los últimos años para el manejo de la apendicitis aguda. La reducción del dolor postoperatorio, la temprana reasunción de la dieta y del retorno al trabajo y la menor tasa de infecciones, son ventajas frecuentemente citadas [2-6]. A pesar de su amplio uso para la apendicectomía, la laparoscopía no ha alcanzado en mismo status en el manejo de la apendicitis que en otros procedimientos gastrointestinales, tales como la colecistectomía y la cirugía del reflujo gastrointestinal. En ambas instancias, esencialmente ha reemplazado a los procedimientos abiertos. La simpleza de la apendicectomía abierta (AA), las preocupaciones sobre los costos y los numerosos estudios que muestran equivalencia en los resultados, todo ello ha prevenido que la AL reemplace completamente a la AA [7-10].

Múltiples estudios prospectivos y retrospectivos han sido realizados comparando la AL con la AA. Estos estudios tradicionalmente se han enfocado en temas tales como dolor postoperatorio, duración del procedimiento, tasas de complicaciones, extensión de la estadía hospitalaria y costos [7,8,11]. Los autores de este trabajo se enfocaron en el estudio de la influencia que la laparoscopía ha tenido en el manejo actual de la apendicitis aguda, en relación con las tasas de apendicectomías negativas, tiempo desde el ingreso en el departamento de emergencia (DE) al ingreso a la sala de operaciones (SO), duración del procedimiento quirúrgico y correlación con la histopatología. Algunos estudios previos habían sugerido que la laparoscopía puede aumentar el entusiasmo por operar pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha, lo que podría aumentar la tasa de apendicectomía negativas, pero también disminuir el tiempo entre la presentación y la cirugía [12]. Los autores hipotetizaron que la AL podría incrementar la tasa de apendicectomías negativas pero alternativamente resultar en una reducción del tiempo entre la presentación y el procedimiento quirúrgico.

Métodos

Todos los pacientes sometidos a apendicectomías en el Miami Valley Hospital, Dayton, OH, entre enero de 2000 y diciembre de 2005 fueron identificados de la base de datos de quirófano. Los registros de esos pacientes fueron revisados. Los datos obtenidos incluyeron demografía de los pacientes, fecha y hora de arribo al DE, fecha y hora del procedimiento operatorio y duración de la operación. Se consignó el método de apendicectomía, laparoscópico o abierto. Los procedimientos comenzados por laparoscopía pero terminados a cielo abierto fueron considerados en la categoría de abiertos. Los reportes histopatológicos finales de los apéndices también fueron obtenidos y las tasas de apendicectomías negativas fueron determinadas para cada grupo. La tasa de apendicectomías negativas fue definida como la proporción de apendicectomías por apendicitis aguda en las que el informe de patología reveló un apéndice normal.

También se investigó la correlación postoperatoria con los especimenes de patología para ambos grupos, abierto y laparoscópico. La certeza de la evaluación intraoperatoria para la apendicitis aguda, hecha por el cirujano y tomada de los partes quirúrgicos fue comparada con el informe histopatológico. Los pacientes en los que se realizó una apendicectomía incidentalmente, o durante un intervalo o por “dolor crónico” fueron excluidos del análisis.
Se comparó el tiempo entre el DE y la SO, el tiempo quirúrgico, las tasas de apendicectomías negativas y la correlación con el informe histopatológico final, entre los grupos abierto y laparoscópico. Los pacientes en los que se comprobó que tenían otros diagnósticos durante los procedimientos abiertos o laparoscópicos también fueron identificados y comparados. El análisis estadístico fue realizado con la prueba de t  de Student y la prueba exacta de Fisher utilizando el programa GraphPad Instat Versión 3.05 (GraphPad Software, San Diego, CA), con un valor de probabilidad (valor de P) de ≤ 0,05 considerado como estadísticamente significativo. Este estudio fue aprobado por el Miami Valley Hospital’s Institucional Review Board.

Resultados

En el período de 6 años revisado, 1.784 pacientes fueron llevados a la SO para apendicectomías.  Cuatrocientos setenta y dos fueron excluidos (25 por apendicectomías en intervalo, 426 incidentales y 21 por dolor crónico). De los 1.312 pacientes que fueron operados por apendicitis aguda, 596 (45,4%) fueron AL y 716 (54,6%) AA. Cuarenta y uno de los procedimientos (6,4% del grupo laparoscópico) fueron comenzados por laparoscopía y luego convertidos a cielo abierto.

Hubo un aumento en la proporción de procedimientos de AL realizados en el período de 6 años, comenzando con 12,4% en 2000 y llegando al 84,7% en 2005 (Figura 1). El tiempo promedio desde el DE hasta la SO fue de 10,8 horas (desvío estándar [d.e] ± 9 horas) en el grupo de AL versus 9,75 horas (d.e ± 8,5 horas) en el grupo de AA (P = 0,0333). El tiempo quirúrgico promedio para el grupo de AL fue de 61,2 minutos (d.e ± 29,12 minutos) comparado con 57,7 minutos (d.e 28,03 minutos) para el grupo de AA (P = 0,0293).

· FIGURA 1: Gráfico mostrando la proporción de apendicetomías laparoscópicas vs. abiertas entre 2000 y 2005.

Tasa de apendicectomías negativas

La tasa global de apendicectomías negativas para todo el período, incluyendo AL y AA fue del 18,3%. La tasa para el grupo de AL fue del 23,3% comparado con 14.0% para el grupo de AA (P < 0,0001). La tasa negativa para la AL fue también más alta en la población masculina (15,7% vs. 8,3%; P = 0,0044) y en pacientes menores de 55 años de edad (25% vs. 16,4%; P = 0,0005). No hubo diferencia estadísticamente significativa en las tasas negativas en mujeres o en pacientes > de 55 años. Las tasas negativas en mujeres en edad de concebir (< 55 años) fueron equivale